甲状腺激素及促甲状腺激素与非酒精性脂肪肝的相关性研究

研究背景：
　　甲状腺激素广泛作用于机体的组织器官，参与生长发育、物质代谢及能量消耗等生理活动。基础研究显示，甲状腺激素可作用于肝细胞、骨骼肌细胞、脂肪细胞等，参与调节糖代谢及脂代谢。因此甲状腺功能异常往往导致物质代谢失调，如甲状腺功能减低与高胆固醇血症及高甘油三酯血症密切相关。近年来的流行病学研究显示，即使是轻度的亚临床甲状腺功能减低也与肥胖、胰岛素抵抗、高脂血症、高血压等代谢综合征组分密切相关。
　　非酒精性脂肪肝(Non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是指多种原因所致的以肝细胞弥漫性脂肪变性为主且无过量饮酒的临床病理综合征。近年来，随着肥胖的发病率显著升高，全球NAFLD的发病率也随之呈逐年上升趋势，已经成为发病率最高的慢性肝病。
　　NAFLD的发生与腹型肥胖、胰岛素抵抗、高脂血症、老龄、高尿酸血症等密切相关，因此NAFLD被认为是代谢综合征在肝脏的表现。由于甲状腺功能减退与代谢综合征的发生关系密切，因此近年来甲状腺功能减退与NAFLD的关系逐渐受到关注。已有几项横断面研究观察到甲状腺功能减退人群中的NAFLD发生率高于甲状腺功能正常人群，无论是临床甲状腺功能减低还是轻度的亚临床甲状腺功能减低，均是NAFLD发生的独立危险因素。
　　近年来，有研究者进一步在甲状腺功能正常人群中观察甲状腺激素及促甲状腺激素(Thyroid-stimulating hormone，TSH)与NAFLD的关系，但结论不完全一致。部分研究显示血清游离甲状腺激素(free thyroxine，FT4)水平降低或TSH水平升高与NAFLD的发生呈显著独立相关，有一项研究显示血清游离T3(free triiodothyronine，FT3)水平升高与肝脏转氨酶水平正常的脂肪肝呈显著独立正相关。由于上述研究纳入的人群临床特征各异，多数研究的样本量较小，因此有必要进行大样本量的流行病学研究进一步探讨甲状腺激素及TSH与NAFLD的关系。
　　研究目的：
　　1.在甲状腺功能正常人群中观察FT3、FT4、TSH与NAFLD及其他代谢指标的相关性。
　　2.观察性别、绝经、糖尿病是否影响甲状腺激素及TSH与NAFLD的相关性。
　　研究方法：
　　1、本研究纳入的研究对象为健康查体者，回顾性分析符合纳入条件受试者的相关临床指标。
　　排除标准包括:(1) FT3、FT4或TSH水平超出正常参考值范围者;(2)每天酒精摄入量大于20g者（每天折合酒精摄入量的公式为:每日饮酒总量×酒精度×0.8）;(3)乙型肝炎病毒抗原阳性者或丙型肝炎病毒抗体阳性者或已知患肝脏疾病者;(4)慢性肾脏疾病者;(5)妊娠女性;(6)服用影响甲状腺功能或脂肪肝形成的药物者（包括甲状腺激素、抗甲状腺药物、胺碘酮、雄激素、雌激素、糖皮质激素、β受体阻滞剂、抗癫痫药物、他莫昔芬、甲氨蝶呤、他汀或贝特类药物）。
　　2、采用预先制定的表格收集所有受试者的相关分析指标，包括性别、年龄、饮酒量、吸烟、高血压病史、糖尿病史、月经史及其他相关疾病史。
　　于坐位测量右上臂血压，连续测量2次，中间间隔3分钟，取2次测量值的平均值作为最终血压值。测量体重和身高采用自动人体测量器。
　　对所有受试者采集过夜空腹血标本，用于检测血糖、血脂、肝功能、肾功能、甲状腺功能等指标。
　　3、NAFLD的诊断标准为彩色超声检查提示存在脂肪肝征象，并且排除合并以下四种情况:(1)乙型肝炎病毒抗原阳性者或丙型肝炎病毒抗体阳性者;(2)每天酒精摄入量大于20g者;(3)已知患其他肝脏疾病者;(4)服用导致脂肪肝的药物。彩超检查由经验丰富的超声专科医师进行，并且对该项研究设计及相关检查结果不知情。
　　4、所有计数资料如果符合正态分布采用均数±标准差的方法表示，如不符合正态分布则采用平均数和四分位间距（interquartile ranges，IQR）表示，计量资料采用百分比方法表示。各组间各项指标分析采用t检验、Mann-Whitney U检验或卡方检验。采用偏相关分析甲状腺激素及TSH与其他指标的相关性。采用多因素Logistic回归分析甲状腺功能与NAFLD的相关性。统计分析采用spss17.0统计学软件进行分析。p＜0.05认为有统计学意义。
　　研究结果：
　　结果（一）
　　1、研究对象的临床特征及组间比较
　　研究最终纳入3151名受试者。在所有受试者中，患NAFLD的比例为42.9％。NAFLD者的年龄、男性比例显著高于非NAFLD者;采用协方差分析调整了性别和年龄的影响后，糖尿病比例、吸烟、高血压比例均显著高于非NAFLD者，血清ALT、AST、GGT、空腹血糖、TG、TC、LDL-c、尿酸水平也显著高于非NAFLD;血清TSH和FT4水平在两组间无显著差别（TSH:2.12±0.90 vs2.20±0.93mIU/L; FT4:16.47±2.08 vs16.23±2.07 pmol/L），而NAFLD组的FT3水平显著高于非NAFLD组（5.11±0.67 vs4.83±0.64 pmol/L,adjusted p=0.000）。
　　2、甲状腺激素及TSH与代谢指标的相关性分析
　　采用偏相关分析校正了性别和年龄的影响后，FT3与BMI、收缩压、舒张压、空腹血糖、TG、LDL-c、BUN、肌酐、尿酸、ALT、AST、Sqrt GGT均呈显著正相关，与HDL-c呈显著负相关，与TC无显著相关性。
　　偏相关分析显示，与FT4存在显著正相关的因素包括:空腹血糖、BUN、肌酐、尿酸，存在显著负相关的因素包括ALT和AST; FT4与收缩压、舒张压、TC、BMI、TG、LDL-c、Sqrt GGT和HDL-c无显著相关性。
　　偏相关分析显示，与TSH存在显著正相关的因素包括:肌酐、尿酸、ALT和AST。TSH与HDL-c呈显著负相关，与收缩压、舒张压、TC、BMI、TG、LDL-c、Sqrt GGT、空腹血糖和BUN无显著相关性。
　　3、以NAFLD为因变量的多元logistic回归分析
　　为探讨影响NAFLD发生的因素，以NAFLD为因变量，性别、年龄、吸烟、高血压、BMI、空腹血糖、TC、TG、LDL-c、HDL-c、肌酐、BUN、尿酸、FT3、FT4、TSH为自变量进行多元logistic回归分析，结果显示，FT3水平升高是NAFLD发生的独立危险因素(OR:1.324，95％ CI:1.079-1.624，p=0.007)，FT4水平下降与NAFLD的发生呈显著独立负相关（OR:0.949，95％ CI:0.900-1.000，p=0.049），其他具有统计学意义的因素包括:BMI、空腹血糖、TG、肌酐和尿酸。而TSH与NAFLD的发生无显著独立相关(OR:1.003，95％ CI:0.896-1.121，p=0.964)。
　　为进一步探讨性别及绝经是否影响甲状腺激素及TSH与NAFLD的关系，我们分别在男性及女性、绝经前及绝经后女性中进行亚组分析。
　　多元logistic回归分析结果显示，无论在男性中还是在女性中，FT3、FT4、TSH均与NAFLD的发生无显著相关。
　　在绝经前女性中及绝经后女性中均未观察到FT3及TSH与NAFLD呈显著相关。然而，绝经影响FT4与NAFLD的关系。在绝经前女性中，FT4与NAFLD呈显著独立负相关(OR:0.787，95％ CI:0.628-0.988，p=0.0039)，而在绝经后女性中，未观察到FT4与NAFLD的发生呈显著相关性(OR:1.006，95％ CI:0.829-1.220，p=0.951)。
　　结果（二）
　　有研究显示，2型糖尿病患者的总T3和FT3水平显著低于非糖尿病患者，而FT4水平显著高于非糖尿病患者，提示糖尿病影响循环甲状腺激素水平。因此为观察糖尿病是否影响甲状腺激素及TSH与NAFLD的关系，我们进一步去除了糖尿病患者重新进行上述统计学分析，所得到的结果即为结果（二）。
　　1、研究对象的临床特征及组间比较
　　去除了糖尿病患者后，最终有2576名受试者纳入。在所有受试者中，患NAFLD的比例为38.4％。NAFLD者的年龄、男性比例显著高于非NAFLD者;因此我们采用协方差分析进一步调整了性别和年龄的影响后，吸烟、高血压比例均显著高于非NAFLD者，血清ALT、AST、GGT、空腹血糖、TG、TC、LDL-c、尿酸水平也显著高于非NAFLD;血清TSH和FT4水平在两组间无显著差别(TSH:2.13±0.90 vs2.20±0.93 mIU/L; FT4:16.41±2.04 vs16.18±2.06 pmol/L)，而NAFLD组的FT3水平显著高于非NAFLD组(5.12±0.58 vs4.84±0.58 pmol/L，adjustedp=0.000)。上述结果与含糖尿病人群的统计结果类似。
　　2、甲状腺激素及TSH与代谢指标的相关性分析
　　采用偏相关分析校正了性别和年龄的影响后，FT3与BMI、收缩压、舒张压、空腹血糖、TG、LDL-c、尿酸、ALT、AST、Sqrt GGT均呈显著正相关，与HDL-c和TC呈显著负相关，与BUN和肌酐无显著相关性。
　　偏相关分析显示，与FT4存在显著正相关的因素包括:空腹血糖、HDL-c、Sqrt GGT、BUN、尿酸，存在显著负相关的因素包括ALT和AST;与收缩压、舒张压、TC、BMI、TG、LDL-c、肌酐和HDL-c无显著相关性。
　　偏相关分析显示，仅尿酸与TSH存在显著正相关。TSH与Sqrt GGT呈显著负相关，与收缩压、舒张压、ALT、AST、 TC、BMI、TG、LDL-c、HDL-c、空腹血糖、肌酐和BUN无显著相关性。
　　3、以NAFLD为因变量的多元logistic回归分析
　　为探讨影响NAFLD发生的因素，以NAFLD为因变量，性别、年龄、吸烟、高血压、BMI、空腹血糖、TC、TG、LDL-c、HDL-c、肌酐、BUN、尿酸、FT3、FT4、TSH为自变量进行多元logistic回归分析，结果显示，FT3水平升高是NAFLD发生的独立危险因素(OR:1.253，95％ CI:1.010-1.556，p=0.040)，其他具有统计学意义的因素包括:BMI、空腹血糖、TG、肌酐和尿酸。而FT4和TSH与NAFLD无显著独立相关(FT4，OR:0.969，95％ CI:0.917-1.024，p=0.258;TSH，OR:1.009，95％ CI:0.896-1.136,p=0.878)。
　　在男性及女性进行亚组分析结果显示，无论在男性中还是在女性中，FT3、FT4、TSH均与NAFLD的发生无显著相关。
　　在绝经前后女性中分别进行亚组分析结果显示，在绝经前女性中及绝经后女性中均未观察到FT3及TSH与NAFLD呈显著相关。绝经影响FT4与NAFLD的关系。在绝经前女性中，FT4与NAFLD呈显著独立负相关(OR:0.777，95％ CI:0.617-0.979，p=0.0032)，而在绝经后女性中，未观察到FT4与NAFLD的发生呈显著相关性(OR:1.037，95％ CI:0.841-1.277，p=0.736)。
　　结论：
　　1、在甲状腺功能正常人群中，血清FT3水平与NAFLD的发生呈显著正相关，独立于性别、年龄、BMI、吸烟、血糖、血脂、尿酸、肌酐、尿素之外。去除糖尿病人群后该相关性仍具有统计学意义。
　　2、在甲状腺功能正常人群中，血清FT4水平与NAFLD的发生呈显著负相关，独立于性别、年龄、BMI、吸烟、血糖、血脂、尿酸、肌酐、尿素之外。但在去除糖尿病人群后该相关性无统计学意义。
　　3、根据绝经进行的亚组分析显示，在绝经前人群中血清FT4水平与NAFLD的发生呈显著独立负相关，而在绝经后人群中血清FT4水平与NAFLD的发生无显著相关，提示绝经影响FT4与NAFLD的关系。
　　4、本研究未观察到血清TSH水平与NAFLD存在显著相关性。
　　5、血清尿酸水平与NAFLD的发生呈显著正相关，独立于性别、年龄、BMI、吸烟、血糖、血脂、肌酐、尿素以及甲状腺功能之外。
　　6、血清肌酐水平NAFLD的发生呈显著负相关相关，独立于性别、年龄、BMI、吸烟、血糖、血脂、尿酸、尿素以及甲状腺功能之外。