右美托咪定对老年患者腹部手术术后认知功能的影响

目的:探讨维持剂量右美托咪定(DEX)对老年全麻患者腹部手术术后认知功能的影响，为临床研究老年病人术后认知功能障碍(POCD)提供一定的理论依据。
　　 方法:选择拟行择期腹部手术老年患者80例（其中胃肠手术30例，肝胆手术20例，妇科手术30例），年龄60岁～75岁，ASAⅡ～Ⅲ级，体重指数20～29kg/m2，手术时间2～4h;排除标准:1、糖尿病或高血压Ⅰ级以上;2、术前存在认知功能障碍或有公认的影响认知功能的因素存在;3、术前服用过精神活性物质;存在酒精和药物滥用;4、水、电解质、酸碱平衡紊乱;5、心脏传导阻滞史;窦性心动过缓史;心功能Ⅱ级以上;6、无法沟通及术后随访不能完成者。将患者随机分为右美托咪定0.5μg·kg-1·h-1组（D组）和生理盐水组（S组），每组40例（n=40）。术前禁食禁饮6～8h，未用术前药，患者进入手术室，常规监测心电图(ECG)、无创血压(NBP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)及呼气末二氧化碳分压(PetCO2)，并应用Narcotrend-Compact监护仪监测麻醉深度，开放外周静脉，滴注乳酸钠林格液。麻醉方法选择气管内插管全身麻醉，给予面罩吸氧6L/min。麻醉诱导期输注羟乙基淀粉5ml/kg。全麻诱导插管采用静注给药，依次为咪达唑仑0.05mg/kg、顺阿曲库铵0.15mg/kg、依托咪酯0.15～0.3mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg，气管插管后接麻醉机行容量控制通气，术中静脉泵注瑞芬太尼0.05～0.3μg·kg-1·min-1和丙泊酚2～6mg·kg-1·h-1，吸入七氟醚1％～2％维持麻醉，使Narcotrend指数维持在37～64。D组术中持续静脉泵入右美托咪定0.5μg·kg-1·h-1，直至手术结束前半小时，S组用0.9％氯化钠溶液替换右美托咪定以相同速度静脉泵入。术中根据出血情况调整补液速度，根据Narcotrend指数调节丙泊酚泵入速度，根据血压及心率情况调节瑞芬太尼泵入速度，并适时间断追加顺阿曲库铵维持肌肉松弛，SpO2维持在98％以上，PetCO2维持在35～45mmHg，如BP低于基础值20％予以麻黄碱3mg，高于基础值20％予以乌拉地尔25mg处理;HR低于50次/分给予阿托品0.5mg。估计手术结束前30min停止右美托咪定泵入，手术缝皮时停止七氟醚吸入及瑞芬太尼泵入，手术结束后停止丙泊酚泵入。
　　 观察记录两组患者:1、手术时间、麻醉时间及术中药品使用情况。2、术后自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间。3、于术前2天和术后1、3、5天采用简易智能评分法MMSE量表对病人进行神经精神功能测试，观察POCD发生率。4、麻醉诱导之前(T0)、气管插管后10min(T1)、手术开始(T2)、手术开始30min(T3)、术后2h(T4)术后一天(T5)各时点的收缩压(SBP)平均动脉压(MAP)和心率（HR），分别于上述各时点抽取静脉血，用ELISA法测定血清中皮质醇(Cort)、IL-6、S-100β蛋白浓度。5、记录患者术后恶心呕吐、烦躁、疼痛、术中知晓等并发症及其他不良反应的发生情况。术毕两组均应用病人自控镇痛泵(PCA)。
　　 结果:两组患者年龄、体重、性别构成、受教育年限、ASA分级、术前合并症、手术时间、麻醉时间、液体出入量差异均无统计学意义（p＞0.05）。D组患者丙泊酚及瑞芬太尼用量比S组少，差异具统计学意义（p＜0.05）。术中D组患者阿托品应用例数多于S组，差异具统计学意义(p＜0.05)，麻黄碱和乌拉地尔使用例数差异无统计学意义(p＞0.05)。两组患者自主呼吸恢复时间、唤醒睁眼时间及拔管时间差异均无统计学意义(p＞0.05)。S组术后1天及3天(30％、22.5％)POCD发生率比右美托咪定组(10％、2.5％)高，差异具有统计学意义(p＜0.05）。两组HR组间及组内比较差异有统计学意义(p＜0.05），两组患者T2与T3HR与T0差异有统计学意义(p＜0.05）。右美托咪定组明显降低，S组明显升高。两组患者MAP组间比较差异有统计学意义(p＜0.05），两组都在T2平均动脉压显著升高，与T0差异有统计学意义(p＜0.05）。D组T5回落到术前水平，S组仍高于术前水平。两组患者SBP组间差异有统计学意义(p＜0.05)，两组患者SBPT1降低，与T0差异具有统计学意义(p＜0.05），但右美托咪定组较较盐水组波动平稳。两组患者IL-6组间差异具有统计学意义(p＜0.05)，盐水组IL-6在T3及T4显著升高，差异具有统计学意义(p＜0.05)。右美托咪定组T3时IL-6升高，T4开始下降，T5回落到术前水平。两组Cort、s-100β蛋白浓度组间及组内差异均有统计学意义(p＜0.05)。两组在T2开始升高，T4开始下降，D组上升幅度较S组小。两组均无气管插管呛咳及呼吸抑制，术后烦躁、疼痛、恶心呕吐及术中知晓等情况。
　　 结论:
　　 1、术中0.5μg·kg-1·h-1右美托咪定泵入在老年腹部手术静吸复合麻醉下可节省丙泊酚和瑞芬太尼用药。
　　 2、虽有心率减慢，但总体上可获得较为平稳的血流动力学指标。
　　 3、右美托咪定可能通过减轻术中应激反应和S-100β蛋白浓度而使老年患者POCD发生率降低。