宫颈癌筛查新技术研究

世界范围内，女性罹患宫颈癌呈逐年上升趋势，宫颈癌已成为威胁女性健康的重要疾患，现已上升为一个社会公共健康问题。2008年世界范围内每年大约有529，800例宫颈癌新发病例，90％以上的新发病例年龄低于70岁，并且有275，000例死亡，预测到2030年这个数字很可能会上升到410，000例。但是，这些新发病例和死亡病例远远低估了宫颈癌在全球的影响力，因其发生率年轻化趋势非常明显，统计显示，浸润性宫颈癌的平均死亡年龄比之前的70岁至少提前了17岁。其中，发展中国家的新发病例占据了85％，这个数据是所有宫颈癌病例的13％。由于大部分都是在宫颈癌晚期阶段才被发现的，所以存活率相对较低。
　　 宫颈癌的发生是多因素作用的结果。尽管宫颈癌发病率存在全球性差异，高危HPV型别感染也不同，但是对于宫颈癌采取有组织、有计划、高质量的癌前预防筛查的国家，其宫颈癌死亡率明显低于世界平均水平，因为早诊断、早治疗可以有效的阻止宫颈癌前病变（包括宫颈上皮内病变Ⅱ级和Ⅲ级—CIN2/3）发展为早期浸润性宫颈癌。然而，现在发展中国家只有极少数能够做到这些。
　　 宫颈癌发病原因明确:人类乳头瘤病毒(HPV)感染是其致病的元凶。HPV疫苗预防接种可以有效防止人类乳头瘤病毒感染，从而降低宫颈癌的发生。但是人类乳头瘤病毒分型超过200多种，疫苗涵盖所有类型是不可能的，现在发达国家一般是两价或四价疫苗（涵盖两种或四种HPV分型的疫苗），以HPV16/18型最常见，而我国现在还没有实行。这是因为HPV分型还有很强的地域性，每个地区HPV型别有很大差异，国外的疫苗种类不能覆盖我国具体地区的主要HPV型别，因此了解我国HPV的流行趋势、研发适合我国的HPV疫苗需要一个过程。
　　 为了早期预防宫颈癌，Papanicolaou和Traut在1943年出版了著名的以阴道细胞学形态作为宫颈癌筛查方法的论著。从那时起，巴氏细胞染色技术开始成为筛查宫颈癌最常用的方法。巴氏染色技术在阻止宫颈癌发生方面所取得的卓越成就归因于脱落细胞学检查。通过对女性进行有效的宫颈细胞学筛查，宫颈癌发生率的下降是显而易见的。然而，高质量的以细胞学为基础的筛查项目需要经验丰富的细胞学医生的参与，因为细胞学过度依赖医师对于异常细胞形态学变化程度的主观经验判断。在中国，每年大约有75000例宫颈癌新发病例，其中40000例死亡。主要原因是中国人口众多，基层医院医疗机制不健全，宫颈癌筛查所必需的有经验的细胞医师严重不足。然而，单独一次细胞学检查，由于种种因素的制约，其准确性不尽满意，在癌前病变的检测和对治疗方案的制定方面其灵敏度和特异度均存在缺陷。因此，可以接受的方案就只有每隔一段时间重复细胞学测试。一个良好的筛查方法应该具有很高的检出率并且比较廉价，这样不管妇女处于何种经济地位都有机会参与进来，从而达到良好的预防筛查效果。因此，我们这项研究的目的就是来探索一种既廉价又不完全依赖医生主观判断的新的宫颈癌筛查技术。
　　 材料与方法：
　　 1、实验对象
　　 标本来源于2011年8月到2012年7月间来河南省妇幼保健院妇科门诊参加宫颈癌筛查的病例1120例。参与者年龄最小15岁，最大的80岁（中位年龄35岁），选取标准为:有性生活史，无进行药物手术治疗史，未子宫全切，未怀孕，无流产史等。
　　 2、实验方法
　　 2.1、细胞学检查
　　 液基细胞学涂片经巴氏染色后，由河南省妇幼保健院细胞室的3名细胞病理医师采用盲法进行宫颈细胞学的判读，比对。细胞学诊断采用2001版TBS分级标准:未见上皮内病变或恶性病变(NILM)、未明确意义的非典型性鳞状上皮细胞(ASC-US)、不排除高度鳞状上皮病变的非典型性鳞状上皮细胞(ASC-H)、低度鳞状上皮内病变(LSIL)、高度鳞状上皮内病变(HSIL)、鳞状细胞癌(SCC)和非典型性腺上皮细胞(AGC)。其中ASC-US作为巴氏染色的阳性阈值并跟踪随访其组织病理学结果。
　　 2.2、组织病理学判读
　　 标本采集于阴道镜下可疑病变部位，经过固定、实验室取材、脱水透明、浸蜡、包埋、切片等操作后制成病理切片，苏木素-伊红染色（H.E染色）后经过我院2名组织病理医师双盲进行阅片判读。组织学阴性诊断包括:正常鳞/柱状上皮细胞，宫颈炎症，尖锐湿疣等。组织病理学诊断阳性包括:宫颈上皮内瘤变Ⅰ级(CINⅠ)、CINⅡ级、CINⅢ级、宫颈原位癌(CIS)和宫颈浸润癌等。
　　 2.3、HC2高危型HPVDNA测试
　　 HPVDNA检测采用Hybrid Capture 2(HC2)的方法(Digene Corporation，MD)。这种方法采用第二代基因杂交捕获技术，检测13种HPV高危型和5种HPV低危型，其灵敏度1pgHPVDNA相当于100000HPV当量。操作方法主要包括布板、变性、杂交、杂交捕获及检测等。HPVDNA测试阳性为cutoff值大于1.0。
　　 2.4、宫颈癌筛查新技术检测
　　 固定后的细胞涂片经过苏木素染色、盐酸酒精浸泡、碳酸锂复染等，再上机进行检测。这项新技术机器系统包括全自动图像采集系统和数据分析系统，其中全自动图像采集系统由显微成像设备和控制系统组成。显微镜上的CDD摄像头摄取图像并上传至分析系统，每张玻片抓取至少20个不同视野。数据分析系统将对这20张图片采用二值化和Canny边缘算法识别经过染色后的脱落细胞核，记录下来。按识别区域所占单位像素的比例计算出细胞核的面积，以识别区域蓝色通道灰度值计算细胞核染色浓度，然后计算下一个识别区域，直到所有识别区域计算完成。根据正常细胞核的染色浓度来区分杂质或病变细胞，根据每个细胞核的面积和细胞数量作出散点图和柱状图。
　　 3、统计处理
　　 所有数据采用微软公司的SPSS17.0数据包统计分析。不同组之间的相互比较采用卡方检验，新技术与TCT的一致性检验采用κ系数，根据四格表计算敏感性和特异性。所有检验均采用Pearson'sx2检验，α=0.05为检验水准。
　　 结果：
　　 1、新技术组与TCT组结果比较
　　 这项新技术与液基细胞学测试的一致性达到了96.34％，两项测试显示共同阳性有931例，共同阴性148例，κ系数为0.857。这项新技术的敏感性和特异性分别达到了99.04％(931/940)和82.22％(148/180)，约登指数为0.81。阳性预测值为96.68％(931/963)，阴性预测值为94.27％(148/157)。
　　 2、新技术诊断组分别与HC2HPVDNA检测组和组织病理学组结果比较
　　 在1120例宫颈新技术诊断的病例中，146例病例同时又进行了HC2HPVDNA测试和阴道镜下组织病理活检，其中新技术诊断124例(84.93％)为阳性，22例(15.07％)为阴性。在这124例阳性标本中，其中HC2HPVDNA测试阳性109例(87.90％)，阴性15例(12.10％);组织病理活检阳性69例，阴性55例。而在这22例宫颈癌新技术诊断为阴性的病例中，HC2HPVDNA测试阳性者只有7例(31.82％)。宫颈癌筛查新技术的敏感性和特异性分别达到了98.57％(69/70)和27.63％(21/76)，阴性预测值95.45％(21/22)，阳性预测值55.65％(69/124)。
　　 结论：
　　 (1)宫颈癌自动阅片新技术与液基细胞学诊断一致率高达96.34％;
　　 (2)宫颈癌自动阅片新技术敏感性、特异性98.57％、27.63％;
　　 (3)宫颈癌自动阅片新技术阴性预测值95.45％，阳性预测值55.65％，能达到宫颈癌筛查的目的。