良性高血压肾小动脉硬化症的病变特点及临床病理相关性研究

背景和目的：原发性高血压患病率在全球范围内逐年上升，高血压肾病是导致终末期肾病的常见病因。高血压肾病其病理表现为良性高血压肾小动脉硬化症(Benign Hypertensive Nephrosclerosis，BHN)，由于本病多数为临床诊断，肾活检资源较少，目前国内外对高血压肾病的临床病理相关性研究较少，血压与其他临床及实验室指标对肾脏病理的致病作用仍有争议。有关BHN的发病机制尚不清楚。
　　本研究通过分析经肾活检确诊的BHN，总结其临床病理特点，分析临床指标和病理改变的内在联系，以及良性肾小动脉硬化与其他肾脏病理变化的相互关系，以期总结并提高对BHN的认识。
　　对象和方法：通过严格设定入选标准，回顾性分析1995至2011年在我院经肾活检确诊为BHN的患者48例，详细记录其临床指标，并对病理切片重新分析。临床资料包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、高血压家族史、血压、体重指数，肾脏超声，以及主要实验室检查指标，包括血常规、尿常规、血生化、免疫学检查、凝血指标、血糖、血脂、血尿酸等代谢指标、肾小管功能检查，应用CKD-EPI公式计算肾小球滤过率(eGFR)。病理指标包括肾小球面积、肾小球密度、肾小球病变(包括缺血皱缩肾小球、肥大肾小球、局灶节段性硬化肾小球、固化硬化肾小球、废弃性硬化肾小球)、肾小管间质病变(包括间质炎细胞浸润、间质纤维化和肾小管萎缩)，以及肾小动脉病变(透明样变性、肌内膜肥厚)。用肾小动脉腔壁直径比和肾小动脉狭窄百分比评价肾小动脉狭窄程度。记录患者用药情况，通过定期随访记录患者转归。分析临床与病理特点，进行肾小血管病变与肾小球及肾小管间质病变相关分析、Logistic回归分析及预后生存分析，所有数据应用SPSS17.0软件进行统计分析。
　　结果：BHN占全部肾活检的0.66％。本组共入选48例患者，其中女10例、男38例，平均年龄46.56±9.59岁，54.2％患者尿蛋白<1g/24h，50％就诊时有肾功能异常。根据中国高血压防治指南对血压进行分组，发现各组间肾小动脉狭窄比例(P=0.021)和肾小球密度(P=0.045)存在差异。进一步分析发现，收缩压与肾小动脉狭窄比例(r=0.35，P=0.02)、肾小球密度(r=0.375，P=0.009)、肾小管间质病变程度(r=0.295，P=0.04)呈显著正相关，而与eGFR(r=-0.333，P=0.021)呈显著负相关：平均动脉压和肾小动脉狭窄比例(r=0.3，P=0.04)、肾小球密度(r=0.315，P=0.031)呈显著正相关：脉压同肾小球密度(r=0.301，P=0.04)呈显著正相关，与eGFR(r=-0.432，P=0.002)呈显著负相关。其他各临床指标对肾小血管、肾小球及肾小管间质病理指标的影响不大，筛选出的各影响因素的优势比较小，多在0.9～1.2之间。蛋白尿是影响球性硬化肾小球比例的独立危险因素(OR5.12，P=0.04)。肾小管间质病变程度是影响eGFR下降(<60ml/min/1.73 m2)的独立危险因素(OR1.99，P=0.001)。对患者随访显示，各临床与病理指标、用药情况等诸多因素均与预后无关，而饮酒是影响预后的危险因素(P=0.03)。对BHN的病理特点分析显示，肌内膜肥厚导致狭窄肾小动脉比例为22.85％。透明变性的小动脉为19.17％。缺血性病变是肾小球病变最常见类型占32.88％(包括废弃性硬化肾小球20.20％，缺血皱缩肾小球12.68％)。固化性硬化肾小球占8.41％。肾小动脉狭窄程度和病变肾小球百分比、缺血肾小球百分比及肾小管间质病变程度呈显著正相关。而透明变性肾小动脉百分比对肾小球和肾小管间质病变没有影响。肾小球病变和肾小管间质病变呈正相关，但肾小球病变可能先于肾小管间质病变。
　　结论：BHN患者血压水平、特别是收缩压是影响肾脏病理和肾功能最重要的因素。缺血性病变是BHN肾小球病变的最常见类型，肾小动脉肌内膜肥厚引起的肾小动脉狭窄(而非透明样变性)影响肾小球及肾间质病变。肾小球病变可能先于肾小管间质病变。蛋白尿是影响球性硬化的独立危险因素，而饮酒是影响预后的危险因素。本研究提示重视血压控制、减少蛋白尿及戒酒是防治高血压肾病的重要手段。