腹腔镜Dixon术中高位结扎肠系膜下动脉后吻合口瘘的风险分析

研究背景
　　目前，我国结直肠癌发病率和病死率持续上升，已成为我国最常见的消化道恶性肿瘤之一。相对高位直肠癌以及结肠癌来说，中低位直肠癌的预后较差，五年生存率约为40％左右。由此可见，中低位直肠癌在我国存在着发病率高，预后差的显著特点，对我国国民生命健康及生活质量有着显著影响。
　　中低位直肠癌的主要治疗方式是以手术治疗为主的综合治疗措施，随着社会的发展和人民对生活质量的要求，腹腔镜外科技术的熟练，腹腔镜下直肠低位前切除术称为了临床治疗中最常见的手术方式。其恢复快，创伤小以及对肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery，IMA)根部淋巴结清扫更彻底的优点，成为越来越多中国结直肠外科大夫的首选。
　　腹腔镜Dixon手术中对于IMA的处理目前主要有HT(high tie，HT)和LT(low tie，LT)两种。HT主要有操作简单，肠管松弛、吻合口张力小、可以减少对腹腔自主神经的损伤等优点，但同时可能影响吻合口血供，部分患者可能需要游离脾曲。LT对于吻合口血供的维持有更好效果，且部分学者认为可以减少术中出血量，但在行IMA根部三角区淋巴清扫时难度较大。综合文献报道，两种方法（D3清扫）对淋巴结清扫数目、吻合口漏发生率、复发率及生存率等影响孰优孰劣尚存争议。
　　研究目的
　　1.探讨分析直肠癌患者在腹腔镜下直肠低位前切除术(low anterior resection，LAR)中IMAHT后吻合口瘘发生率、游离脾曲的发生率、预防性造瘘的发生率的风险。
　　2.探讨LAR术中HT和LT对于吻合口血供的影响。
　　3.探讨不同吻合口血供对于游离脾曲发生率，预防性造瘘发生率以及吻合口瘘发生率的影响。
　　研究方法
　　按照如下入组标准，收集2012年1月-2016年12月于山东大学齐鲁医院结直肠外科接受直肠低位前切除术的101例，并收集患者完整住院病历。
　　入组标准:
　　(1)术前经肠镜活检和组织病理学检测证实肿块为直肠癌;
　　(2)经术前影像学、直肠指诊及肠镜检查证实癌肿位于直肠中下段，即肿瘤距肛缘＞5cm但＜12cm;
　　(3)肿瘤无远处转移及局部其他器官的浸润;
　　(4)手术方式为腹腔镜下直肠低位前切除术;
　　排除标准:
　　(1)术前已经行新辅助放化疗的患者;
　　(2)下腹部手术史;
　　(3)因并发急性肠梗阻、肠穿孔并急性腹膜炎、急性大出血等行急诊手术的患者;
　　(4)手术过程中发现的腹腔广泛转移或邻近其他脏器的浸润转移。
　　按照IMA的结扎方式，将入组病例分为HT组和LT组，其中HT组包括病号39例，LT组62例。回顾性分析总结所有入组患者的临床资料;运用卡方检验分析HT组和LT组吻合口瘘、游离脾曲、预防性造瘘发生率和吻合口血供分级的组间差异。
　　按照入组病例吻合口血供分级重新分组:A组为切割闭合器切断后，断端可见明显搏动性出血;B组为切割闭合器切断后，断端可见较明显渗血;C组为切割闭合器切断后，断端未见明显出血及渗血;运用卡方检验分析不同等级吻合口血供在吻合口瘘、游离脾曲和预防性造瘘发生率的组间差异。
　　研究结果
　　1.入组病例基本资料对比
　　与HT组相比，LT组在年龄、性别、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、家族史、血白蛋白、血红蛋白(hemoglobin，HGB)、白细胞(white blood cell，WBC)、谷丙转氨酶(glutamic-pyruvic transaminase，ALT)、谷草转氨酶(glutamic-oxalacetictransaminase，AST)、肌酐(creatinine，Cr)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)等无统计学差异(p＞0.05);与HT组相比，LT组的癌胚抗原(carcinoembryonicantigen，CEA)和手术时间显著减少(p＜0.05)。见表1。
　　2.HT组和LT组吻合口瘘、游离脾曲、预防性造瘘发生率和吻合口血供分级的组间比较
　　2.1病例组吻合口瘘发生率的组间比较
　　与HT组相比，LT组吻合口瘘发生率无统计学差异(p＞0.05)。
　　2.2病例组游离脾曲发生率的组间比较
　　与HT组相比，LT组游离脾曲发生率更小，有统计学差异(p＜0.05)。
　　2.3病例组预防性造瘘发生率的组间比较
　　与HT组相比，LT组行预防性造瘘的发生率无统计学差异(p＞0.05)。
　　2.4病例组吻合口血供分级的组间比较
　　与HT组相比，LT组吻合口血供更丰富，差别有统计学意义(p＜0.01)。
　　3.不同吻合口血供分级间吻合口痿、游离脾曲和预防性造瘘发生率的比较
　　3.1不同吻合口血供分级间吻合口瘘发生率的比较
　　与A组相比，B组吻合口瘘发生率增加(p＜0.01)，C组吻合口瘘发生率无统计学差异(p＞0.05);与B组相比，C组吻合口瘘发生率无统计学差异(p＞0.05);
　　3.2不同吻合口血供分级间游离脾曲发生率的比较
　　与A组相比，B组和C组游离脾曲发生率无统计学差异(p＞0.05);与B组相比，C组游离脾曲发生率无统计学差异(p＞0.05);
　　3.3不同吻合口血供分级间预防性造瘘发生率的比较
　　与A组相比，B组和C组预防性造瘘发生率有统计学差异(p＜0.05);而与B组相比，C组预防性造瘘发生率有统计学差异(p＜0.01)。
　　结论
　　1.在直肠低位前切除术中IMA行高位结扎不是吻合口瘘发生的独立危险因素。
　　2.IMA中高位结扎组相对低位结扎组游离脾曲发生率更小，吻合口血供更丰富。
　　3.入组病例按吻合口血供分级重新分组，血供越丰富，吻合口瘘发生率越低，预防性造瘘发生率越小。