颅内破裂微小动脉瘤的治疗

目的:
　　本研究拟通过回顾性临床病例分析，探究颅内破裂微小动脉瘤的治疗时机、治疗方法以及预后的的相关因素，为临床治疗颅内破裂微小动脉瘤提供参考和依据。
　　方法:
　　1病例来源:回顾性分析2013年2月至2014年2月河北医科大学第二医院东院区颅内破裂动脉瘤所致蛛网膜下腔出血患者共156例，其中微小动脉瘤病历资料35例，共44个动脉瘤。住院期间未行治疗的微小动脉瘤4例（6个微小动脉瘤）。对剩余31例患者的性别、年龄、动脉瘤部位、大小、颈宽、入院时GCS评分、Hunt-Hess分级、fisher分级、高血压及冠心病病史等伴发疾病、动脉瘤处理方式、手术时机、围手术期并发症、GOS评分及术后随访等资料逐一登记，建立Access数据库。2病例纳入标准:①患者入院时根据病史、影像学资料或腰椎穿刺证实为自发性蛛网膜下腔出血;②入院后行头颅CTA或者3D-DSA证实为由动脉瘤破裂引起并排除外伤性蛛网膜下腔出血、假性动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病或烟雾综合征、动静脉瘘等其他原因引起的SAH;③动脉瘤最大直径应≤3mm，单发或者多发可伴有除微小动脉瘤之外的脑血管疾病;④微小动脉瘤的治疗方式为显微夹闭或者介入栓塞。凡符合上述标准即可诊断为颅内破裂微小动脉瘤，均可纳入研究。3资料描述与统计:计量资料以均数±标准差((x)±s)表示;计数资料以构成比或率表示，两组病例分析采用Fisher确切概率法和两独立样本的非参数检验，各个因素与预后的关系采用双变量的相关分析，用SPSS13.0软件对上述临床病例资料进行统计学分析，检验水准取α=0.05。
　　结果:
　　1.年龄和性别:本组颅内破裂微小动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的年龄范围为31～77岁，平均年龄(55.19±9.81)岁，40～60岁患者18例，占58.06％，此年龄段可能是微小动脉瘤发病的高危阶段;男性9例(29.03％)，女性22例(70.97％)，其中15例女性(48.39％)年龄在50岁以上，提示激素水平的改变也可能一定程度上影响动脉瘤的形成。两治疗组间的年龄和性别比较均无统计学意义(P＞0.05)。
　　2.动脉瘤情况及伴发疾病:颈内动脉系统33个(86.84％)，椎-基底动脉系统5个(13.16％);瘤体平均直径(2.31±0.67)mm，瘤颈平均宽度(2.06±0.82) mm;伴高血压16例(51.61％)，伴糖尿病4例(12.90％)，伴冠心病2例(6.45％)，有吸烟饮酒等不良习惯7例(22.58％)。两治疗组间微小动脉瘤的部位、直径、瘤颈比及伴发疾病比较均无统计学意义（P＞0.05）。
　　3.术前fisher及Hunt-Hess分级:术前fisher分级Ⅰ～Ⅱ级14例(45.16％)，Ⅲ～Ⅳ级17例(54.84％); Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级26例(80.65％)，Ⅲ～Ⅴ级5例(19.35％)。采用血管内栓塞（介入组）治疗18例，显微外科夹闭（显外组）治疗13例。两治疗组间术前fisher分级及Hunt-Hess分级比较均无统计学意义（P＞0.05）。
　　4.治疗时机、围手术期并发症及住院时间:发病24h内手术19例(61.29％)，3d内手术21例(67.74％)，＞3d手术10例(32.26％);围手术期并发症包括出血性事件4例(12.90％)、缺血性事件5例(16.13％)、迟发脑血管痉挛8例(25.81％)、MODS1例(3.23％)、颅内感染1例(3.23％)、肺部感染15例(48.39％)、低蛋白血症19例(61.29％)及癫痫发作2例(6.45％);介入组平均住院时间(12.94±10.51)天，显外组平均住院时间(21.38±18.31)天。两治疗组间治疗时机、围手术期并发症及住院时间比较均无统计学意义(P＞0.05)。
　　5.预后与随访:微小动脉瘤以1.5mm为标准，分为直径＜1.5mm组和直径1.5～3mm组，预后良好率（出院时GOS4～5分）分别是0％和76.92％，两者预后结果比较有统计学意义(P＜0.05);以瘤颈/瘤体为1/2为标准，分为宽颈动脉瘤(瘤颈/瘤体＞1/2)和窄颈动脉瘤(瘤颈/瘤体＜1/2)，预后良好率（出院时GOS4～5分）分别是59.09％和66.67％，两者预后结果比较无统计学意义(P＞0.05);多发动脉瘤7例（预后良好率57.14％），单发动脉瘤24例（预后良好率66.67％），两者预后比较无统计学意义（P＞0.05）;微小动脉瘤伴有狭窄或胚胎型大脑后动脉时，其预后比较无统计学意义(P＞0.05);介入栓塞术中行支架辅助和普通栓塞的预后良好率（出院时GOS4～5分）分别为71.43％和81.82％，两者预后比较无统计学意义(P＞0.05);术后即时GOS评分介入组和显外组的预后良好率(GOS4～5分)分别是72.22％和23.08％，两组治疗结果有统计学差异(P＜0.05);出院时GOS评分介入组和显外组的预后良好率(GOS4～5分)分别是77.78％和23.08％，两组治疗结果有统计学差异(P＜0.05);术后随访时间2～8个月，术后3个月随访19例，介入组和显外组的预后良好率(GOS4～5分)分别是80.00％和55.56％，两组病例预后无统计学意义（P＞0.05）;影像学随访17例，复查CTA及DSA检查均未见动脉瘤复发，头颅CT提示蛛网膜下腔出血吸收完全。
　　6.预后相关因素:术前Hunt-Hess分级与GOS评分负相关，Rs1=-0.500(P1＜0.01)，即术前Hunt-Hess分级越高，GOS评分越低，预后越差;fisher分级与GOS评分负相关，Rs2=-0.539(P2＜0.01)，即术前fisher分级越高，GOS评分越低，预后越差。术前GCS评分与GOS评分正相关，Rs3=0.505(P3＜0.01)，即术前GCS评分越高，GOS评分越高，预后越好。而年龄、手术时机与GOS评分无明显相关性(P＞0.05)。
　　结论:
　　本研究发现40～60岁可能是微小动脉瘤发病的高危阶段;激素水平的改变可能一定程度上影响微小动脉瘤的形成;微小动脉瘤的瘤颈宽窄、是否伴有狭窄及胚胎型大脑后动脉、是否运用支架及动脉瘤是否多发对预后无影响;微小动脉瘤直径在1.5～3.0mm之间的患者较直径＜1.5mm的患者预后好;介入栓塞和显微夹闭手术均适宜的情况下，尽可能选择介入栓塞治疗，其近期预后效果较好;术前fisher分级和Hunt-Hess分级越高，预后越差，术前GCS评分越高，预后越好，而年龄、手术时机与预后无明显相关性。