107例动脉瘤性蛛网膜下腔出血病例分析

目的:通过对动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)的临床资料分析和相关文献复习，探讨aSAH的发病年龄、性别、既往史、临床表现、辅助检查、治疗方法及相关并发症的特点，进一步明确上述因素与预后关系，提高对于aSAH疾病诊治的认识。
　　 方法:本文收集大连医科大学附属第二医院从2010年1月至2012年12月经颅脑CT证实存在SAH，且经DSA、CTA、MRA证实为aSAH的107例病例，结合相关文献报道，回顾性分析患者的临床病例资料，包括年龄、性别、诱因、既往史、临床表现及体征、Hunt-Hess评分、相关辅助检查特点、治疗方式、并发症。根据GOS预后评分将4-5分的病例划分为预后良好组，1-3分的病例划分为预后不良组。用SPSS17.0统计软件分别将性别、诱因、吸烟、饮酒、高血压、手术与否、多发动脉瘤、再出血、血管痉挛、症状性癫痫、脑积水、低钠血症按二分类变量处理，年龄、Hunt-Hess评分、动脉瘤大小等按多分类变量进行处理，上述各因素变量分别按单因素、多因素Logistic回归模型分析，分别就全部病例及手术病例以P＜0.05作为统计学意义，得出相应影响预后因素。
　　 结果:本文中aSAH病例共107例。其中发病年龄最小26岁，最大79岁，平均年龄56.88±9.776岁。高发年龄在50-60岁之间。其中男性45例(42.1％)，女性62例(57.9％)，男女比为1∶1.38。女性发病率略高于男性。有明显诱因80例(74.8％)，其中多为情绪激动、上厕所、剧烈活动后，部分患者也可在日常活动甚至睡眠时发病。既往史包括高血压60例(56.1％)、吸烟27例(25.2％)、饮酒18例(16.8％)、多囊肾病2例(1.9％)。典型的临床表现为突发剧烈头痛89例(83.2％)，伴恶心呕吐91例(85.0％)、短暂意识丧失16例(15.0％)、癫痫发作11例(10.3％)、视物模糊5例(4.7％)、肢体活动不灵5例(4.7％)、头晕3例(2.8％)、动眼神经麻痹3例(2.8％)、大汗1例(1.1％)、失语1例(1.1％)、主要体征为颈强直87例(81.3％)。Hunt-Hess评分:Ⅰ级:16例(15.0％)、Ⅱ级:59例(55.1％)、Ⅲ级:19例(17.8％)、Ⅳ级:10例(9.3％)、Ⅴ级:3例(2.8％)。辅助检查中CT检查107例(100％)、DSA检查97例(90.7％)、CTA检查17例(15.9％)、DSA及CTA联合检查11例(10.3％)，MRA检查4例(3.7％)，其中1例DSA检查阴性患者后经CTA证实为aSAH。其中颅脑CT表现:1、以前纵裂出血为主，合并基底池和侧裂池出血26例(24.3％)，符合前交通动脉瘤破裂22例（准确率84.6％）。2、以基底池、环池出血为主，合并侧裂池出血28例(26.2％)，符合后交通动脉瘤破裂24例（准确率85.7％）。3、以侧裂池出血为主33例(30.8％)，符合大脑中动脉瘤18例（准确率54.5％）。4、以脚间池、桥前池出血为主3例(2.8％)符合基底动脉瘤破裂1例（准确率33.3％）。5、以延髓池、第四脑室出血为主4例(3.7％)符合小脑后下动脉破裂2例（准确率50％）。6、广泛出血13例为主(12.1％)。经DSA、CTA及MRA检查证实其中前交通动脉瘤23例(21.5％)、大脑前动脉瘤12例(11.2％)、大脑中动脉瘤22例(20.5％)、后交通动脉瘤26例(24.3％)、基底动脉瘤1例(0.9％)、颈内动脉瘤6例(5.6％)、小脑后下动脉瘤2例(1.9％)、多发动脉瘤15例(14.0％)。动脉瘤大小:小动脉瘤50例(46.7％)，一般动脉瘤48例(44.9％)，大动脉瘤4例(3.7％)，巨大动脉瘤5例(4.7％)。治疗方法:显微外科动脉瘤夹闭术60例(56.1％)，介入血管内栓塞术30例(28.0％)，各种原因选择保守治疗17例(15.9％)。显微外科动脉瘤夹闭术组:翼点入路58例(96.7％)、枕后正中入路2例(3.3％)。介入血管内栓塞术组:直接栓塞25例(83.3％)，辅助支架栓塞5例(16.7％)。并发症包括:再出血3例(2.8％)、脑血管痉挛24例(22.4％)、脑梗死5例(4.7％)、症状性癫痫2例(1.9％)、脑积水7例(6.5％)、低钠血症17例(15.9％)、脑耗盐综合症2例(1.9％)、颅内感染2例(1.9％)、肺内感染5例(4.7％)、尿路感染1例(0.9％)。全部病例经单因素Logistic回归模型分析(P＜0.05)显示诱因、Hunt-Hess评分、动脉瘤大小、手术与否、血管痉挛是影响aSAH患者预后因素;经多因素Logistic回归模型分析(P＜0.05)显示Hunt-Hess评分(P=0.042)、动脉瘤大小(P=0，001)、手术与否(P=0.029)、血管痉挛(P=0.001)成为影响aSAH预后的独立危险因素。手术组病例经单因素Logistic回归模型分析(P＜0.05)显示诱因、Hunt-Hess评分、动脉瘤大小、血管痉挛是影响aSAH患者手术预后因素。经多因素Logistic回归模型分析(P＜0.05)显示动脉瘤大小(P=0.002＜0.05)、血管痉挛(P=0.000＜0.05)是影响aSAH患者手术预后独立危险因素。
　　 结论:1、aSAH女性多发，常见于50-60岁。2、典型临床表现为突发剧烈头痛伴有恶心呕吐，通常合并颈强直。3、特异性颅脑CT影像检查可以预估动脉瘤位置，DSA仍为诊断aSAH的最常用手段，CTA可更多应用。4、aSAH手术治疗效果较好，显微外科及血管介入治疗预后无明显差别。动脉瘤大小及血管痉挛是影响aSAH患者手术预后独立危险因素。5、Hunt-Hess评分、动脉瘤大小、手术与否、血管痉挛是影响aSAH患者预后的独立危险因素。