视网膜微血管改变与脑微出血的相关性分析

背景和目的：
　　 脑小血管包括小动脉、小静脉以及微循环血管。现在许多学者将脑小血管病(Small Vessel Disease，SVD)特指为内径为50-400urn中层含3-4层平滑肌细胞的小动脉和内径为100um以下的微动脉的疾病。脑微出血(Cerebral Microbleeds，CMBs)是脑血管周围间隙内含铁血黄素沉积或吞噬有含铁血黄素的单核细胞，磁敏感成像技术(T2 Star Weighted Angiography，SWAN)表现为局灶性（常为点状）、质地均一、边界清楚的信号缺失灶，通常直径2～5mm。主要分布在皮质—皮质下区域、基底节区、丘脑、脑干、小脑。研究证实，CMBs的出现与脑出血（Intracerebral hemorrhages，ICH）、高血压、小血管疾病密切相关，CMBs与腔隙性脑梗死和脑白质疏松同属脑小血管病，是具有出血倾向的微血管病变标志，也可作为出血性或缺血性卒中患者潜在出血风险的预测指标。
　　 视网膜血管作为颅内血管的分支，与颅内血管有共同的解剖、组织、病理生理特征，且血脑屏障、血视网膜屏障结构功能类似，视网膜与颅内的微血管系统可能通过动脉粥样硬化、血液动力学及其他代谢因素相互作用。以人群为基础的流行病学研究表明动静脉交叉征、微动脉瘤、出血等视网膜微血管异常与脑卒中、脑白质变性及腔隙性脑梗死的风险相关，是小血管病的一种标志。随着计算机技术发展，眼底照相可对视网膜微血管改变进行标准化定量的评价。临床研究中是否能通过观察视网膜微血管改变了解CMBs的发生、严重程度，进一步阐明CMBs的发病机制，值得研究。但迄今为止，国内外视网膜微血管改变与CMBs的相关性研究极少。冰岛研究是目前唯一视网膜微血管改变与CMBs的相关性研究，但缺乏视网膜微血管改变指标定量化，未引入视网膜微血管直径。
　　 本研究将解决以下几个方面问题:(1)观察视网膜微血管改变指标与心血管危险因素的相关性;(2)观察CMBs的发生部位及其与心血管危险因素的相关性;(3)观察视网膜微血管改变指标与CMBs的相关性，并了解视网膜微血管发生改变时，CMBs的发生率及严重程度;(4)得出相关指标，总结经验，为今后进一步深入研究提供基础。
　　 研究对象：
　　 共收集113例病例，为2009年6月-2009年12月间，在南方医院神经内科住院患者68例，在汕头市中心医院神经内科住院患者45例。排除标准:(1)明显肝、肾和心功能衰竭、严重感染、恶性疾病、系统性红斑狼疮、多发性硬化及有遗传病家族史者;(2)眼部炎症，如葡萄膜炎;(3)近六个月有眼部手术，如白内障抽取术、激光治疗，以及12个月内有光凝固术;(4)前房角狭窄不宜扩瞳;(5)不能坐起行眼底照相。其中男性74(69.9％)例，女性39(30.1％)例，平均年龄61.33±1.32岁。其中无脑卒中事件患者41人;单纯腔隙性脑梗死患者45人;有脑梗死、脑出血、出血性脑梗死三者其中之一以上卒中事件患者16人。
　　 方法：
　　 1、对113名患者进行基本资料的收集。性别、年龄、吸烟史、饮酒史、家族史、高血压、糖尿病、空腹抽血查血脂，包括胆固醇(cholesterin，CHOL)、甘油三脂（Triglyceride，TG）、高密度脂蛋白(High Density Lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白（Low Density Lipoprotein，LDL）、极低密度脂蛋白(Very Low Density Lipoprotein，VLDL)，纤维蛋白原(Fibrinogen，FIB)，超敏C反应蛋白(hypersensitive c-reactive protein,hs-CRP)。
　　 2、所有患者双眼均接受眼底照相。应用Photoshop软件测量视网膜中央动静脉直径和视网膜动静脉比值(Arteriole-to-venuleratio，AVR)。评估视网膜动脉硬化指标（视网膜动脉管壁反射增强甚至为铜丝样银丝样改变、动静脉交叉征、血管弯曲度以及渗出出血等），并按视网膜病变进行分期（1期:正常眼底;2期:出现动脉硬化;3期:除视网膜动脉硬化外，尚有棉絮状斑、硬性渗出、出血斑等视网膜病变）。
　　 3、所有患者均进行头颅MRI检查，包括T1WI、T2WI、FLAIR及SWAN成像。根据头颅MRI进行CMBs分级。CMBs在4个区域计数:(1)大脑皮质及皮质下;(2)基底节及丘脑;(3)脑干;(4)小脑。CMBs的严重程度依据病灶数量分为4级:0级:0个;1级:1～4个;2级:5～9个;3级:10个以上。
　　 4、采用SPSS13.0软件包进行统计学分析。计量资料均数用(x)±s表示，计数资料间的比较用x2检验，变量呈非正态分布时选择等级相关检验(Spearman相关系数)，多组以上的计量正态分布资料，用One-WayANOVA，组间比较方差用LSD，方差不齐用Dunnett'sT3;多组以上的计量非正态分布资料检验统计量用Krusal WallisH检验，多重比较Mann Whitney分析，调整检验水准。两组间的比较用Mann Whitney分析，检验统计量用Z值表示。二分类资料与危险因素间的关系用BinaryLogistic回归分析，计量资料与危险因素间的关系用多元回归分析，检验水准为α＝0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。
　　 结果：
　　 1、将113名患者双眼视网膜中央动脉直径(central retinal artery equivalent，CRAE)，视网膜中央静脉直径(central retinal vein equivalent，CRVE)进行配对t检验，结果显示双眼CRAE、CRVE、AVR无统计学差异。将双眼CRAE、CRVE、AVR值计算平均值，用于统计学分析。同时观察到5名患者双眼AVR有较大的差别（差值＞0.15）。
　　 2、将视网膜动脉硬化指标(AVR变小、动静脉交叉征、血管壁反射增强)、视网膜血管弯曲度、视网膜病变分期与心脑血管危险因素进行相关分析。
　　 结果显示:
　　 (1)对视网膜微血管直径改变与心血管危险因素进行相关性研究，研究结果显示，平均AVR与年龄、CHOL、HDL、血糖、收缩压、舒张压相关，rs分别为-0.792，-0.301，-0.295，-0.329，-0.495，-0.3，87，P＜0.05。平均视网膜静脉直径与年龄相关，rs为0.431，P＜0.01;平均AVR在有无糖尿病、有无高血脂患者中均有显著差异，P＜0.01;平均视网膜静脉直径在有无糖尿病、有无高血压患者中均有显著差异，P＜0.05。平均视网膜动脉直径在吸烟与不吸烟患者中有显著差异，P＜0.05;
　　 (2)对动静脉交叉征等视网膜病变与心血管危险因素进行卡方检验，如表1-5～表1-9，研究结果显示，高血压、糖尿病患者的动静脉交叉征发生率高于无高血压、无糖尿病患者，x2值分别为39.305，5.765，P＜0.01，差异有统计学意义。高血压、糖尿病患者的银丝样改变发生率高于无高血压、无糖尿病患者，x2值分别为12.392，4.545，P＜0.05，差异有统计学意义;糖尿病、高血脂患者的视网膜出血发生率高于无糖尿病、无高血脂患者，x2值分别为6.296，7.209，P＜0.05，差异有统计学意义。
　　 (3)按视网膜动脉弯曲度分级进行分析，结果显示其与年龄、舒张压、收缩压相关，rs分别为0.339，0.625，0.497，P＜0.01;视网膜分期与年龄、舒张压、收缩压相关，rs分别为0.342，0.253，0.328，P＜0.01。
　　 3、对CMBs分级与心脑血管病危险因素有无相关性进行研究
　　 (1)分别将CMBs分级与心脑血管病危险因素计数资料用秩和检验进行分析。结果显示:CMBs分级在有无高血压及有无糖尿病患者间有显著性差异，P＜0.01，有统计学意义。
　　 (2)分别将CMBs计数及CMBs分级与心脑血管病危险因素用Spearman(非双变量正态分布资料)进行相关性分析。结果显示:CMBs计数与收缩压、舒张压、血糖值相关，rs值分别等于0.515，0.579，0.261;P＜0.01，有统计学意义。CMBs分级与年龄、收缩压、舒张压、血糖值、HDL相关相关的rs值分别等于0.470，0.268，0.195，0.273，-0.256;P＜0.05，有统计学意义。
　　 (3)将有无CMBs与心脑血管相关危险因素进行二分类logistic回归分析。结果显示:有无CMBs与年龄、糖尿病、血糖值、高血压、腔隙性脑梗死相关性OR分别等于1.077，3.671，1.271,2.634，2.349;P＜0.05，有统计学意义。
　　 (4)将CMBs分级与心脑血管相关危险因素进行多元回归分析。结果显示:CMBs分级与年龄有关，B＝0.018，t＝2.259，P＝0.026，有统计学意义。且与糖尿病有关，B＝0.774，t＝2.789，P＝0.006，有统计学意义。
　　 (5)用偏相关(Partial)在控制变量的情况下，分析有无CMBs与心脑血管危险因素的相关性。结果显示:在控制高血压、糖尿病、腔隙性脑梗死后，有无CMBs与年龄的rs＝0.357，P＝0.000，有统计学意义。在控制高血压、年龄、腔隙性脑梗死后，有无CMBs与糖尿病的rs＝0.278，P＝0.003，有统计学意义。
　　 (6)CMBs的好发区域不同，对CMBs的发生区域进行总体比较。结果显示各区域间差异有统计学意义，P＜0.01。将CMBs发生的不同区域组间两两比较。结果显示:皮层及皮层下与基底节区和丘脑比较，皮层及皮层下与脑干比较、皮层及皮层下与小脑比较，基底节区和丘脑与脑干比较的Z值分别等于4.075，6.218，4.751，3.047;P＜0.01，有统计学意义。
　　 4、对视网膜微血管改变与CMBs分级有无相关性进行研究
　　 (1)视网膜血管直径改变与CMBs分级进行方差分析。结果显示，CMBs不同等级下视网膜平均静脉直径及平均AVR有显著差异，F直分别为4.535，14.904，P＜0.01。
　　 (2)对视网膜病变与CMBs分级进行秩和检验分析，结果显示，CMBs分级在有无动静脉交叉征、有无棉絮样斑及有无出血患者间均有显著性差异，Z值分别为-2.212，-2.059，7.554，P值分别为0.027，0.040，0.000。
　　 (3)对视网膜血管弯曲度分级与CMBs分级进行Sperasman's相关分析，结果显示，rs为0.161，P值为0.089，无明显统计学差异。
　　 (4)分别控制年龄、性别、收缩压、舒张压、血糖等影响因素后，动静脉交叉征仍与CMBs分级相关，相关系数分别是0.231，0.267，0.231，0.237，0.224，P＜0.01;平均AVR与CMBs的相关系数分别是0.260，0.475，0.449，0.439，0.430,P＜0.01。
　　 结论：
　　 1.动静脉交叉征、银丝样改变多见于高血压、糖尿病患者，而视网膜出血多见于糖尿病、高血脂患者;糖尿病、高血脂患者易出现视网膜平均静脉增宽、平均AVR变小，而不是视网膜平均动脉狭窄，AVR值减小归因于视网膜平均静脉增宽。
　　 2.高龄、高血压、糖尿病、腔隙性脑梗死、低HDL患者易患CMBs。年龄、糖尿病是CMBs发生及程度加重的独立危险因素。CMBs发生部位依次是皮层及皮层下＞基底节区和丘脑＞幕下（小脑、脑干）。
　　 3.动静脉交叉征、棉絮样斑的发生与CMBs分级有关，AVR值越小、视网膜平均静脉直径越大，CMBs的发生率越高、数量越多，进一步阐明CMBs是一种脑小血管病。分别控制年龄、性别、血糖、血压等危险因素后，平均AVR及动静脉交叉征仍与CMBs分级相关，表明视网膜微血管病变和CMBs有共同病理生理基础。