原发性食管小细胞癌的临床特点及预后分析

目的:食管癌是我国常见的恶性肿瘤性疾病之一，其组织学类型以鳞状细胞癌为主，占我国全部食管癌病例的90％以上[1]。原发性食管小细胞癌(primary small cell carcinoma of the esophagus，PESC)为食管癌中少见的组织类型，与鳞癌一样，病变部位多位于食管中、下段[2]，其影像学分型为蕈伞型、髓质型、溃疡型、斑块型、腔内型和缩窄型，单纯胸部CT、上消化道造影无法进行鉴别诊断。其临床上多以吞咽不适为首发症状，吞咽困难多见，伴或不伴有吞咽疼痛及胸骨后疼痛，其他症状有胸背疼痛、胸骨后不适、声音嘶哑等，其异位神经内分泌症状较罕见。食管小细胞癌可以独立存在，也可以同鳞癌或腺癌等混合存在[3]。虽然食管小细胞癌与鳞癌、腺癌等在临床症状上无明显差异，但其生物学行为及预后方面与一般的鳞癌或腺癌却有着明显的差别。与小细胞肺癌一样，食管小细胞癌对化疗及放疗敏感，但短期内易出现远处转移[4]，预后较差，其转移器官以肝、肺及锁骨上淋巴结较多见，而脑转移患者很少见[5-6]。本文旨在通过回顾性研究探讨原发性食管小细胞癌的临床特点、治疗方法和影响预后的因素，为临床工作者在诊治原发性食管小细胞癌上提供参考依据。
　　方法:选取河北医科大学第四医院胸外科自2004年12月至2009年3月期间收治的112例原发性食管小细胞癌患者的临床资料进行整理分析。本组食管小细胞癌患者占同期所有食管癌患者的3.0％(112/3739)，其中男性74例，女性38例，男女比例为1.9∶1;年龄37至78岁，中位年龄59岁，平均年龄60岁，其中小于60岁者57例，大于等于60岁者55例。居住地位于城镇20例，农村92例，比例为0.22∶1。6例患者既往有食管平滑肌瘤，食管炎，胃炎，十二指肠溃疡的上消化道病史。病变位于颈段1例，胸上段15例，胸中段57例，胸下段40例。全组共100例患者行手术治疗，离体肿瘤组织最长10.0cm，最短0.5cm。其中小于等于3cm者36例;大于3cm，小于等于5cm者28例;大于5cm者36例。本组112例患者当中11例单纯放化疗（9例单纯化疗，2例化疗+局部放疗），43例单纯行手术治疗，58例行手术+化疗或/和放疗58例（只针对病灶复发、转移淋巴结或转移灶局部进行放疗）。手术患者当中有1例患者术前检查考虑肝脏有转移结节，其余患者术前常规检查，包括胸部、上腹部CT，上腹部B超，均未见远处转移，未见明显手术禁忌症。其中1例行开胸探查术;2例行食管内翻拔脱术;77例行标准左胸后外侧切口、食管-胃主动脉弓上吻合术;1例因术前不能除外肝转移，行左胸后外侧切口、食管-胃主动脉弓上吻合术+肝右叶部分切除术;4例行左胸后外侧切口，食管-胃胸膜顶吻合术;7例行左颈+左胸切口，食管-胃左颈部吻合术;2例行右胸+上腹正中切口，食管-胃右胸部吻合术;5例行左颈+右胸+上腹正中三切口，食管-胃左颈部吻合术;1例因术前诊断为食管平滑肌瘤，遂行食管平滑肌瘤切除术，术中食管粘膜破裂，术后病理诊断为小细胞癌。全组PESC患者中根据VALSG分期标准:广泛期11例，局限期101例;根据食管癌的国际TNM分期(AJCC2009)（我们仅讨论经手术治疗的患者术后TNM分期），100例手术治疗的患者当中1例开胸探查，99例患者当中，Tis1例，T1a1例，T1b22例，T228例，T333例，T4a14例。N051例，N132例，N213例，N33例。M092例，M17例。0期1例，Ⅰa期1例，Ⅰb期14例，Ⅱa期3例，Ⅱb期36例，Ⅲa期19例，Ⅲb期8例，Ⅲc期10例，Ⅳ期7例。采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析。应用Kaplan-Meier法进行单因素生存分析，Log-rank法对各组生存曲线分布差异进行检验。Cox风险回归模型进行多因素生存分析，以P＜0.05（双侧检验）为差别有统计学意义。
　　结果:
　　1术后生存情况
　　全组112例患者全部随访，其中1例死于术后呼吸衰竭，1例于术后12个月死于意外事故，89例死于癌症复发或转移，余21例患者目前仍生存(21例患者均经手术治疗，其中1例于2012年6月发现双侧锁骨上多发淋巴结转移，经过1次局部放疗和1次全身化疗，淋巴结明显缩小，部分消失）。112例患者当中，除1例死于术后并发症以外，生存期最短1个月，最长110+个月（目前仍然健康生存），中位生存期15个月，本组患者1、2、3、5年生存率分别为57.1％、34.8％、28.6％、19.6％。
　　2 Kaplan-Meier单因素生存分析结果
　　年龄、既往上消化道病史、病变部位、病变长度、是否手术、治疗方式、病灶浸润深度以及TNM分期对患者生存率有影响。性别、籍贯、有无吸烟史、有无饮酒史、家族史、手术方式、残端是否阳性、病理类型、VALSG分期以及抗原表达结果与食管小细胞癌患者预后无显著相关（P＞0.05）。
　　3 Cox风险模型多因素分析情况
　　多因素Cox回归分析结果显示:模型整体检验有统计学意义;其中既往史、治疗方式及TNM分期为原发性食管小细胞癌预后的独立影响因素。
　　结论:
　　PESC的组织学来源仍然众说不一。本文中根据资料统计结果，我们更倾向PESC来源于多潜能的干细胞，因细胞分化较低，所以既保留神经源性内分泌细胞的表达，又有上皮源性的表达。PESC的诊断要结合其临床特点，上消化道造影、胸部CT、胃镜及组织活检综合考虑，其中组织活检尤为重要。内镜下咬检时取材要尽可能大，必要时可行组化检查。手术切除组织取材时要注意多点取材，防止因为混有鳞状细胞癌或者腺癌而造成误诊。关于原发性食管小细胞癌的分期标准，我们建议采用食管癌的国际TNM分期(AJCC2009)。至于是否将VALSG分期标准应用于食管小细胞癌的临床分期尚有待进一步研究，不过临床上可以将其作为判断原发性食管癌手术或者预后的粗略指标，方便临床工作者对食管小细胞癌手术患者的筛查工作。原发性食管小细胞癌的临床症状进展较快、既往有上消化道病史、病变部位靠上、病变长度较长往往提示预后较差。临床上应早发现、早诊治，对Ⅰ～Ⅱ期患者采取手术+化疗、放疗的综合治疗方法，来延长患者生存期，或能使患者长期生存。