自动压力模式与固定压力模式CPAP治疗阻塞性睡眠呼吸暂停疗效的随机对照试验的系统评价

研究背景：
　　 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrom,OSAHS）是一种常见的睡眠呼吸疾病，是近年来呼吸疾病临床和研究的热点领域之一。国外资料显示阻塞性睡眠呼吸暂停综合征在成人男性中占4％，女性中占2％。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征由于夜间睡眠时上气道完全性或部分性阻塞，造成反复的夜间缺氧，从而导致交感神经兴奋、系统性炎症反应、氧化应激和代谢紊乱。其症状主要表现为睡眠中出现打鼾并伴有呼吸暂停和（或）呼吸浅表、憋醒及夜间睡眠行为的改变;白天过度嗜睡、头晕、头痛、疲乏、性欲减退及精神行为的改变;此外阻塞性睡眠呼吸暂停综合征还是导致交通事故的主要原因之一，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。阻塞性睡眠呼吸暂停不仅可引起夜间反复低氧、二氧化碳潴留，还可以引起或加重肺动脉高压、肺源性心脏病、呼吸衰竭、高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、脑卒中等。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征越来越受到人们的关注，对这种疾病治疗方法的研究也越来越多。
　　 持续气道正压通气治疗(continuous positive airway pressure，CPAP)是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者目前常用且有效的治疗方法，它可以防止睡眠中气道塌陷，改善睡眠结构、夜间低氧及白天嗜睡情况，而且能够减少交通事故及心血管疾病的发生率。标准的治疗是先要在睡眠实验室进行人工气道压力滴定，同时进行多导睡眠图检测，通过压力滴定获取一个最有效的压力来消除呼吸暂停、低通气、鼾声和呼吸努力相关微觉醒等，使气道在各个睡眠阶段和体位均保持开放。但近年来一些研究对持续气道正压通气治疗使用的固定压力提出质疑，因为患者在不同体位、不同睡眠时期所需要的控制压力是不同的，在患者体重增加、服用镇静药或饮酒后，有效正压水平也将发生改变。如果夜间持续使用固定的压力治疗，所设定的压力比维持气道开放所需的平均压力高，则可能会出现面罩漏气量增加、呼气困难、压力不耐受等现象，从而影响治疗的依从性。据统计，有60％-75％的患者使用固定压力模式持续气道正压通气治疗效果满意，但经过长期随访，仅46％的患者规律使用，而持续气道正压通气的有益效应应依赖于长期使用。
　　 自动调压模式持续气道正压通气（automatic continuous positive airway pressure，auto-CPAP）理论上可感知患者的呼吸暂停/低通气，根据鼻阻力、睡眠阶段、体位的不同，自动输送不同的足以消除各个时期呼吸暂停/低通气的最低压力值，从而降低治疗的有效平均压与压力相关的副作用，提高患者的顺应性。
　　 随着自动调压模式持续气道正压通气治疗的发展，便出现了大量关于自动调压模式持续气道正压通气与固定压力模式的持续气道正压通气治疗阻塞性睡眠呼吸暂停疗效对比的随机对照试验。Ayas等曾对1996-2003年的9篇随机对照试验进行meta分析，认为自动调压模式持续气道正压通气没有明显提高患者的治疗的依从性。随着自动调压持续气道正压通气呼吸机的改进，又出现大量相关的随机对照试验，且对于两种类型持续气道正压通气治疗的疗效存在争论。因此我们需要联合近期发表的新的随机对照试验对两者进行一个全面的系统评价，以便给临床决策提供最新证据。
　　 目的：
　　 评价自动调压模式与固定压力模式的持续气道正压通气治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征疗效的差异，为临床决策提供最新证据。
　　 资料与方法：
　　 1.根据研究的目的，按PICO程序(Participate，Intervention，Comparator，Outcome)，制定出详细的纳入与排除标准（包括研究对象的特征、干预措施以及结局指标的测量），同时根据拟定的上述标准制定出系统、全面的检索策略，所选择的文献设计类型均属于随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）。
　　 2.计算机检索MEDLINE数据库、EMbase数据库、Cochrane图书馆和Google搜索引擎。
　　 3.按照随机对照试验的质量评价标准严格评价各个相关纳入研究的方法学质量，评价条目包括对随机方法、随机分配方案隐藏、盲法实施和失访的描述。各个纳入研究的真实性可根据Cochrane系统评价员手册推荐的简单的评估方法进行质量分级，包括A、B、C三个等级。
　　 4.在严格质量评价后，对收集的各个相关研究进行数据资料提取，主要是结局测量指标的数据提取，采用Cochrane协作网提供的RevMan5.0统计软件进行meta分析。计量资料采用均数差（mean difference，MD）表示，计数资料采用优势比(odds ratio，OR)表示，两者均给出95％的可信区间(confidence intervals，CI)。各研究合并前先分析临床异质性，若干预措施不同，则采用亚组分析。研究间统计学异质性采用卡方检验，以α=0.1为检验水准。无统计学异质性时采用固定效应模型分析，如存在统计学异质性，则采用随机效应模型分析。
　　 结果：
　　 一、检索结果
　　 初检并阅读题录后获得58篇随机对照试验，进一步阅读摘要及全文后，最后发表时间在1996-2011年间符合纳入标准的共有19篇随机对照试验，包括845名患者。
　　 二、meta分析结果
　　 1.平均治疗压力及治疗依从性
　　 1.1、平均有效治疗压力
　　 共有17篇随机对照试验报道了自动调压模式与固定压力模式的持续气道正压通气治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的平均有效压力的变化，共有患者652例，其中自动调压组为437例，固定压力模式组为429例。研究间异质性有统计学意义(I2=98％，P＜0.00001)，采用随机效应模型。研究整体结果显示自动调压组较固定压力模式组的平均有效压力低，两者间有显著差异[MD=-1.64cmH2O;95％CI(-2.46，-0.82);P＜0.0001]。根据随机对照试验设计类型对平均有效压力进行亚组分析结果显示:交叉对照试验及平行对照试验均显示自动调节压力组的平均压力小于固定压力组，两者间均有显著差异，分别为[MD=-2.1cmH2O;95％CI(-3.32,-0.88);P=0.0008];[MD=-1.01cmH2O;95％CI(-1.44,-0.57);P＜0.00001]
　　 1.2、治疗依从性
　　 治疗依从性采用每晚平均使用持续气道正压通气的时间为标准进行评价，在一定范围内治疗时间越长，依从性越好。共有14篇随机对照试验报道了自动调压模式与固定压力模式的持续气道正压通气治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征后依从性的情况，共有患者693例，其中自动调压组为399例，固定压力模式组为392例。研究间异质性有统计学意义(I2=65％，P=0.0004)，采用随机效应模型。根据随机对照试验设计类型对治疗依从性进行亚组分析结果显示:交叉对照研究显示自动调节压力组依从性较好，两者间有显著差异[MD=0.28h/晚;95％CI(0.05，0.51);P=0.02];但平行对照研究显示治疗依从性在两组间差异无统计学意义[MD=0.18h/晚;95％CI(-0.09，0.46);P=0.19]。整体结果显示，自动调压组平均每晚使用时间较长，故自动调压组治疗依从性较好，两者间有显著差异[MD=0.23小时/晚;95％CI(0.06，0.39);P=0.006]。
　　 2.临床治疗效果
　　 2.1、呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index，AHI）
　　 共有13篇随机对照研究报道了自动调压模式与固定压力模式的持续气道正压通气治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征后呼吸暂停低通气指数的变化，共538例，其中自动调压组为361例，固定压力模式组有359例。研究间异质性有统计学意义(I2=89％，P＜0.00001)，采用随机效应模型，结果显示自动调压组与固定压力模式组治疗后呼吸暂停低通气指数差异无统计学意义[MD=-0.43次/h;95％CI(-1.10,0.23);P=0.20]。
　　 2.2、Epworth嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS)
　　 ESS是国际公认的一种较简易的嗜睡评估表，分值越高，白天嗜睡情况越严重。共有12篇随机对照研究报道了自动调节压力模式与固定压力模式的持续气道正压通气治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征后ESS的变化，共515例，其中自动调压组为328例，固定压力模式组为315例。研究间异质性有统计学意义(I2=74％，P＜0.0001)，采用随机效应模型。研究结果显示自动调节压力组与固定压力模式组治疗后ESS差异无统计学意义[MD=-0.24;95％CI(-0.74，0.25);P=0.33]。
　　 3.睡眠结构分析
　　 根据美国睡眠医学会(American Academy of Sleep Medicine，AASM)睡眠分期，将睡眠分为:快动眼睡眠期(REM)、N1期(NREM1)、N2期(NREM2)、N3期(NREM3)。其中N1、N2期为浅睡眠，N3期为慢波睡眠即深睡眠。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者伴有睡眠结构的改变，浅睡眠增多，深睡眠减少。本研究中共有3篇随机对照试验报道了自动调压模式与固定压力模式的持续气道正压通气治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征后睡眠结构变化情况，共纳入患者53例，其中自动调压组为32例，固定压力模式组为33例。根据睡眠分期对睡眠结构采取亚组分析，研究间异质性无统计学意义(I2=10％，P=0.34)，采用固定效应模型。研究结果显示自动调压组深睡眠在总睡眠时间中所占的比例较固定压力模式组大，两者间有显著差异[MD=5.11;95％CI(1.34，8.88);P=0.008];自动调压组N2期睡眠在总睡眠时间中所占的比例较固定压力模式组小，两者间有显著差异[MD=-4.75;95％CI(-9.38，-0.11);P=0.04]。研究表明经治疗后自动调压组睡眠结构较固定压力模式组稍有改善。
　　 4.受试者主观对两种模式的喜好
　　 治疗结束后患者根据自己对呼吸机的耐受情况选择适合自己的模式。研究中共有4个随机对照试验对比了自动调压模式与固定压力模式持续气道正压通气治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征后患者的主观喜好，共纳入患者263例，其中自动调压组为172例，固定压力模式组为173例。研究间异质性有统计学意义(I2=72％，P=0.01)，采用随机效应模型。研究结果显示较多的受试者倾向于选择自动调压模式的持续气道正压通气设备，两者间有显著差异[OR=3.65;95％CI(1.27,10.53);P=0.02]。
　　 结论：
　　 1.自动调压模式持续气道正压通气治疗降低了平均有效治疗压力，提高了治疗依从性。
　　 2.与固定压力模式持续气道正压通气治疗相比，自动调压模式持续气道正压通气治疗改善了睡眠结构。
　　 3.治疗后AHI及ESS在自动调压的持续气道正压通气组与固定压力模式持续气道正压通气组间无明显差异，即两组治疗效果相同。
　　 4.受试者主观上倾向于选择自动调压模式持续气道正压通气设备。