pT1-3N0M0期食管鳞癌术后辅助化疗的意义及预后因素分析

目的：中国是食管癌的发病大国，食管癌是最常见的恶性肿瘤之一，河北省更是食管癌的全国高发区。食管癌的治疗方式很多，目前仍以手术切除为主，尤其是早中期食管癌患者的首选治疗方案。2011年中国抗癌协会食管癌专业委员会出版的《食管癌规范化诊治指南》中指出：食管鳞癌术后TNM分期为pT1-3N0M0期的患者，术后可观察病情变化或给予放化疗。但2015版NCCN（The National Comprehensive Cancer Network）食管癌治疗指南中认为食管癌术后pT1-3N0M0期患者需密切观察病情变化，无需放、化疗。目前N0期食管癌术后患者是否需要放化疗等进一步治疗，尚无确切定论。故本研究主要对病理分期为pT1-3N0M0期的食管鳞癌术后患者，对随机分为单纯手术组与术后接受辅助化疗组患者的数据进行统计分析，探讨患者术后是否需要进一步治疗?如何治疗?选择何种方案?等问题进行进一步研究，以患者为中心，以期提高患者的预后、生存质量及远期生存率。
　　方法：收集并分析2008年1月至2011年2月在河北医科大学第四医院诊治的，238例食管鳞癌根治术后 pT1-3N0M0期患者的病历及回访信息，这些患者术后随机分为单纯手术组及术后辅助化疗组。研究的相关因素包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、肿瘤位置、肿瘤长径、肿瘤细胞分化程度、术后病理分期、肿瘤浸润深度、淋巴结清扫个数、术后化疗情况等。回访患者的相关资料：生存状况、进食状况、生活情况、阳性症状、最近体重变化、最近复查时间、最近复查地点、复查的相关项目、复查结果、复发或转移时间、复发或转移部位、术后化疗次数、死亡时间、死亡原因等。这238名患者中，女性患者78人（32.8％），男性患者160人（67.2%），男女比例为2:1，年龄范围在38-84岁，中位年龄为62岁，分为两组：≤60岁者103例（43.3%），＞60岁者135例（56.7%）；有吸烟史者99人（41.6%），无吸烟史者139人（58.4%）；有饮酒史者72人（30.3%），无饮酒史者166人（69.7%）；根据术后肿瘤大体标本，食管肿瘤长度中位长度为4cm（范围在1~15cm之间），分为两组肿瘤长径≥5cm者102例（42.9%），肿瘤长径＜5cm者136例（57.1%），均值为4.45cm。术前行胃镜检查者247例，其余5例患者未行内镜检查；根据内镜结果，内镜下食管原发肿瘤位于食管胸上段者28例（11.8%），胸中段者111例（46.6%），胸下段者99例（41.6%）；肿瘤分化程度高分化者1例（0.4%），中分化者44例（18.5%），低分化者189例（79.4%），未分化者4例（1.7%），为减少偏倚，将高中分化者合为一组，低未分化者合为一组。临床病理分期根据国际TNM2009版分期法，将其分为ⅠB期、ⅡA期、ⅡB期3个组，期中ⅠB期42例（17.6%），ⅡA期78例（32.8%）例，ⅡB期118例（49.6%）；根据病变浸润深度将其分为 T1、T2、T3分成3组，其中T1为45例（18.9%）、T2为58例（24.4%）、T3为135例（56.7%）。手术前绝大部分患者均行胃镜检查明确病理诊断，若在他院行胃镜检查者，均由我院病理科会诊病理证实为食管鳞状细胞癌。术前常规行胸部及上腹部增强CT等影像学检查，详细了解患者肿瘤部位及周围组织的关系，并排除患者其他部位的转移，所有患者术前均未给予化疗、放疗等任何其他治疗措施。所有患者均在全麻下行手术，术中清扫6枚及6枚以上淋巴结，淋巴结转移个数术后病理回报均为0，总清扫淋巴结个数为2450枚，均数为10.29（6~28枚），其中≥12枚者78例（32.8%），＜12枚者为160例（67.2%）。根据入选标准符合条件的患者术后随机入组，分别为术后辅助性化疗组及单纯手术组。化疗组118例（49.6%），单纯手术组120例（50.4%），化疗方案以包括“铂类”为主的两药联合方案：其中以―替加氟+铂类"及―氟尿嘧啶+铂类"为主，3~4个疗程。所得数据应用SPSS17.0统计软件进行统计学分析：Kaplan-Meier法进行生存分析， Log-rank法进行单因素分析，应用 Cox回归分析食管鳞癌术后的独立预后影响因素。
　　结果：随访截止至2016年3月，随访率为94%。全组238例患者3年、5年DFS分别为49.2%，43.3%，中位值为33个月。3年、5年OS分别为55.5%，45.0%，中位值为46个月。单因素分析与DFS预后生存有关的因素有：肿瘤位置、术后病理分期、肿瘤浸润深度、术后是否化疗、肿瘤分化程度、淋巴结清扫数目是否≥12枚有统计学差异（P＜0.05）。性别、年龄、肿瘤长径是否≥5cm、是否有饮酒史、是否有吸烟史无统计学差异与预后生存无明显相关（P＞0.05）。单因素分析与 OS预后生存有关的因素有：肿瘤位置、术后病理分期、肿瘤浸润深度、术后是否化疗、肿瘤分化程度、淋巴结清扫数目是否≥12枚有统计学差异（P＜0.05）。性别、年龄、肿瘤长径是否≥5cm、是否有饮酒史、是否有吸烟史无统计学差异与预后生存无明显相关（P＞0.05）。将肿瘤位置、肿瘤浸润深度、术后是否化疗、肿瘤分化程度、淋巴结清扫数目是否≥12枚纳入DFS Cox回归多因素分析，结果显示淋巴结清扫数目是否≥12枚（P=0.002＜0.05）， T分期（P=0.000＜0.05）、术后是否化疗（P=0.009＜0.05）是食管鳞癌患者术后 DFS的独立预后因素。将肿瘤位置、肿瘤浸润深度、术后是否化疗、肿瘤分化程度、淋巴结清扫数目是否≥12枚纳入OS Cox回归多因素分析，结果显示淋巴结清扫数目是否≥12枚（P=0.000＜0.05），T分期（P=0.000＜0.05）、术后是否化疗（P=0.008＜0.05）是食管鳞癌患者术后OS的独立预后因素。
　　结论：
　　1 pT1-3N0M0期胸段食管癌根治术后疗效较理想，结果显示原发肿瘤侵犯深度是pT1-3N0M0期食管鳞癌患者术后DFS、OS的独立预后因素。肿瘤侵犯越深，患者预后越差。
　　2淋巴结清扫数目是否≥12枚也是 pT1-3N0M0期食管鳞癌患者术后DFS、OS的独立预后因素，食管癌手术清扫足够淋巴结数目，可使患者的生存受益，有利于更好的准确分期及接受术后辅助治疗。
　　3术后辅助性化疗是pT1-3N0M0期食管鳞癌患者术后DFS、OS的独立预后因素，但术后辅助性化疗仅可提高pT3N0M0期胸段食管癌根治术后患者的DFS及OS，对于pT1-2N0M0期食管鳞癌根治术后化疗组患者未见明显生存获益，建议pT3N0M0期食管鳞癌术后的患者继续接受进一步化疗。