3D-VISTA技术在头颈动脉夹层中的应用研究

本文主要从以下几个部分论述:
　　第一部分 头颈动脉夹层3D-VISTA高分辨率磁共振成像特点的初步探究
　　目的:
　　采用3D-VISTA技术对头颈动脉夹层血管行高分辨率成像，旨在通过观察病变形态特征等情况，更好的认识头颈动脉夹层(Cervicocerebral artery dissection，CCAD)，并与其他引起血管狭窄的疾病鉴别。
　　方法:
　　1、研究对象
　　收集我院神经外科及神经内科2012年1月至2017年4月间收治的符合下述标准的病例总共36例(46支血管)。纳入标准为:1）成年患者（即年龄大于18岁），临床表现为脑卒中或TIA和/或颈部疼痛和/或头痛;2）MRA、DSA、CTA或临床证实或高度怀疑头颈动脉存在夹层者。收集患者的临床特征及相应实验室检查。所有检查均得到患者及伦理委员会同意并签署知情同意书。
　　2、扫描设备、扫描序列及参数
　　所有患者均采用Philips3.0 T(Netherlands，Achieva or Ingenia)超导磁共振扫描仪，采用颈动脉8通道相控阵表面线圈或标准头颈部16通道正交线圈。所有患者先进行头颈部血管3D TOF MRA扫描，以取得血管大体影像，在3D TOFMRA的基础上进行3D-VISTA扫描定位，行目标血管的冠矢状位或轴位等多角度、多方位扫描，根据实际情况调整扫描角度。扫描序列及参数如下:3D TOFMRA,TR20 ms,TE3.5 ms,FOV140 mm×140 mm，层厚1.4 mm; T2WI VISTA,TR2000 ms，TE135 ms，FOV130 mm×130 mm，层厚1.2 mm，ETL25，矩阵256×256; T1WI SPAIRVISTA, TR350 ms, TE18 ms, FOV130 mm×130 mm,层厚1.2 mm，ETL25，矩阵256×256; T1WI增强，静脉注射Gd-DTPA，浓度为10％，剂量取0.2ml/kg。
　　3、图像质量及定性分析
　　3.1 图像质量
　　由2名高年资影像医生分别采用双盲法对3D-VISTA及3D TOF MRA的图像质量进行分析，将运动伪影重、图像质量差（3D-VISTA不能显示管壁及管腔内情况）的病例予以排除。同时对3D-VISTA图像进行阅片，独立评估有无夹层，意见不一致时协商解决，并记录夹层的影像征象。
　　3.2 图像定性分析及统计
　　各序列信号参照标准:颈部血管以胸锁乳突肌作为参照，颅内血管以邻近脑实质作为参照。
　　观察壁间血肿、双腔、内膜片及夹层动脉瘤的位置及形态，分析壁间血肿信号及其T1WI信号强度与时间的关系，计算夹层血管形成壁间血肿的时间t（单位天），即发病到行3D-VISTA检查的时间。
　　结果:
　　1、3D-VISTA诊断36例（46支血管）CCAD患者。男30例，女6例，年龄23-79岁，平均46.94±12.45岁。存在诱因者6例，吸烟患者6例，嗜酒及糖尿病患者各5例，高血压患者12例，高脂血症患者7例，高同型半管氨酸患者8例。
　　2、46支病变血管中，累及ICA颅外段21支，ICA颅内段1支，V颅内段11支，V颅外段5支，BA5支，MCA3支。8例同时累及多支头颈动脉血管。
　　3、46支血管中壁间血肿30支(65.22％)，内膜片25支(54.35％)，双腔征22支(47.83％)，夹层动脉瘤或动脉瘤样扩张10支(21.74％)。壁间血肿沿血管腔呈螺旋状走行16支(53.33％)。6支壁间血肿呈斑点状，19支呈新月形，13支呈类圆形，3支呈长条状。
　　4、壁间血肿形成的时间范围为5～180天，其中＜7天者3支，2支＞60天，余25支形成时间为7～60天。
　　结论:
　　1、3D-VISTA技术能够清晰显示CCAD特征性征象壁间血肿、双腔征、内膜片及动脉瘤样扩张的形态、范围及信号。
　　2、壁间血肿形态与扫描切面密切相关，可呈斑点状、结节状、新月形、圆形、长条状。壁间血肿沿血管腔呈螺旋状走行为壁间血肿的典型征象。
　　3、T1WI SPAIR VISTA分辨率高，对壁间血肿敏感，能显示小壁间血肿;壁间血肿的信号强度与发病时间相关，小于1周到大于2月，MRI不易观察到壁间血肿。
　　4、3D-VISTA技术能区分头颈动脉夹层性血管狭窄及非夹层性血管狭窄，能够对造成CCAD的部分病因进行鉴别。
　　第二部分 头颈动脉夹层的3D-VISTA与3D TOF MRA、DSA对比研究
　　目的:
　　探讨3D-VISTA技术对CCAD的诊断价值，并与DSA、3D TOF MRA进行对比分析。
　　方法:
　　1、研究对象
　　收集我院神经内科及神经外科2012年1月至2016年12月间收治的符合以下入选标准的患者86例，纳入标准如下:1）成年患者，临床表现为脑卒中或TIA和/或颈部疼痛和/或头痛;2）MRA、CTA、DSA及临床诊断四项中至少一项怀疑或确诊头颈血管具有夹层者;5）同时具有DSA、3D TOF MRA检查资料者。所有患者检查均得到伦理委员会同意并签署知情同意书。
　　2、扫描设备、序列及参数
　　扫描设备、3D TOF MRA及3D-VISTA检查方式、成像参数同第一部分。
　　DSA检查:术前常规给予抗血小板聚集类药物。采用Seldinger技术行股动脉插管。置导管鞘后立即静脉推注肝素5000IU。在导丝引导下置入猪尾巴造影导管，先行主动脉弓及弓上大血管造影检查，然后用5F单弯造影管行双侧颈总动脉（Common carotid artery，CCA）造影、锁骨下动脉及其主要分支造影，进管过程均在透视下进行。造影结束后给予肝素抗凝，穿刺部位局部压迫止血15min，再加压包扎。
　　3、图像质量分析:同第一部分。
　　4、图像分析:
　　将头颈血管分为颈内动脉(ICA)组、大脑中动脉(MCA)组及椎基底动脉(VBA)组。椎动脉采用五段法，前四段为颅外段，第五段为颅内段。3D-VISTA、3D TOF MRA图像上确诊CCAD的依据为壁间血肿、双腔征、内膜片及夹层动脉瘤;DSA检查确诊依据为内膜片、双腔征、夹层动脉瘤。分别记录3D-VISTA、3D TOF MRA、3D-VISTA结合3D TOF MRA、DSA四种方法诊断结果，计为夹层、非夹层、怀疑或不确定。所有病例以临床最终诊断结果确定夹层或非夹层。
　　5、统计学分析
　　所有数据均采用SPSS20.0进行统计处理。(1)行3D-VISTA、3D TOF MRA、VISTA结合3D TOF MRA、DSA两两间的差别性检验(McNemar检验)，评价各方法诊断CCAD有无差别;(2)分别分析3D-VISTA、3D TOF MRA、 VISTA结合3D TOF MRA、DSA与临床最终诊断结果的一致性，计算Kappa值，(3)以临床最终诊断结果为标准，分别评价3D-VISTA、3D-VISTA结合3D TOF MRA对ICA组、VBA组、MCA组夹层的诊断效能，并计算特异性、敏感性、阴性预测值、阳性预测值、诊断符合率、Youden指数等指标。
　　结果:
　　1、共86例患者（男74，女12）、113支血管图像质量满足要求。
　　2、3D-VISTA分别与3D TOF MRA、3D-VISTA结合3D TOF MRA、DSA诊断CCAD的McNemar检验P值分别为0.00、0.17、0.01;3D TOF MRA与3D-VISTA结合3D TOFMRA、DSA的McNemar检验P值分别为0.00、0.83;3D-VISTA结合3D TOF MRA与DSA的McNemar检验P值为0.00。（备注:P值为0.00者，实均为P＜0.005）
　　3、以临床最终诊断结果为对比标准，3D-VISTA、3D TOF MRA、3D-VISTA结合3D TOFMRA、DSA诊断夹层的Kappa值分别为0.89、0.62、0.94、0.53。
　　4、3D-VISTA诊断ICA组夹层的特异性(Sp)、敏感性(Se)、阴性预测值(NPV)、阳性预测值(PPV)、诊断符合率(DCR)、Youden指数分别为100％、94.74％、96.67％、100％、97.92％、94.74％, VBA组的Sp、Se、NPV、PPV、DCR、Youden指数分别为100％、90.48％、93.94％、100％、96.15％、90.48％，MCA组的Sp、Se、NPV、PPV、DCR、Youden指数分别为100％、100％、100％、100％、100％、100％。
　　结论:
　　1、3D-VISTA技术可以准确评估CCAD是否存在;
　　2、DSA作为传统诊断血管性疾病的“金标准”，与临床最终诊断结果相比，一致性一般;
　　3、3D-VISTA检查诊断CCAD较3D TOF MRA、DSA更准确，结合3D TOFMRA可提高诊断准确性;
　　4、3D-VISTA技术对MCA夹层的诊断效能优于ICA及VBA夹层;而结合3D TOF MRA后，对VBA夹层的诊断效能提高，并优于ICA及VBA夹层;
　　5、对于其他影像学检查无法确诊的CCAD病例，可行病变段血管3D-VISTA扫描，提高诊断正确率。