颈内动脉形态变异的超声诊断、危险因素及其与缺血性脑血管病的关系

目的:颈动脉形态变异在颈动脉超声检查、CTA、DSA检查中很常见,颈内动脉形态异常形成是先天因素作用还是后天获得性,是否与颈动脉分叉高度、心血管危险因素相关,还是仅仅是好奇心而已,目前仍不清楚。通过超声测量颈动脉分叉高度、颈内动脉扭曲的角度测量并观察颈动脉有无硬化、粥样斑块等,明确:
　　(1)颈内动脉形态的分型;
　　(2)颈内动脉形态变异与心血管危险因素的关系,了解形成颈内动脉形态变异的独立危险因素。
　　(3)颈内动脉形态变异与缺血性脑血管病的关系;
　　(4)成人颈动脉分叉高度及其与体重指数、颈内动脉形态变异的关系。
　　方法:本研究前瞻性检查2011年3月--2012年3月连续来我院及广州市儿童医院就诊的门诊和住院患者共923例(男478例,女445例,年龄3天~102岁,平均44.6±26.2岁),包括1838条颈内动脉,共分成9组,组距为10岁。本研究采用TOSHIBA SSA 660A、HITACHI HI VISION PREIRUS彩色多普勒超声仪,所有患者均运用高频线阵探头与低频凸阵探头联合扫查。由一名经过培训、对颈内动脉分型有经验的超声医师诊断。
　　1.颈内动脉形态分型:综合Wain和Metz的方法分型颈内动脉:
　　正常:颅外段颈内动脉呈直线或相邻两段存在一个<150°的弯曲。
　　冗余:相邻两段成角120°~150°。
　　扭曲:相邻两段成角<120°。
　　其中:轻度扭曲60°~120°;中度扭曲30°~60°;重度扭曲<30°。
　　行程中出现2个以上急转弯或见夸大的“S”、“C”形、环形扭结归于此型。
　　2.颈动脉硬化和斑块的诊断标准:IMT≥1.0mm谓之硬化,>1.2mm谓之斑块。考虑到左右侧颈动脉病变无统计学差异,无论病变发生在单侧或双侧都归入硬化或斑块组。
　　3.MV危险因素的确定:将超声发现与临床资料对比,采用单因素及多因素logistic回归分析对包括年龄、性别、高血压、高血脂、体重指数、颈动脉硬化、糖尿病、吸烟、酗酒等9个相关危险因素进行分析。
　　4.MV与脑血管病的关系的确定:将511例40岁以上患者的双侧颈内动脉形态与临床资料对比,分析颈内动脉形态异常与缺血性脑血管病、颈动脉粥样硬化之间的关系。
　　5.颈动脉分叉高度的确定:采用Wain方法测量颈动脉分叉至下颌角的距离。颈动脉分叉至下颌角距离≤1.5cm为高位分叉,>1.5cm为正常分叉。
　　6.统计分析:采用SPSS13.0统计软件对数据进行处理分析。两位超声医师(A和B医师)独立对病人进行前瞻性诊断及其分别与DSA检查诊断的比较,采用kappa检验对诊断结果进行一致性分析。计量资料用x±s表示,采用t检验;计数资料采用卡方检验。将可能影响颈内动脉扭曲发生的9个心血管危险因素包括年龄、性别、BMI、血压、血脂、糖尿病、颈动脉粥样硬化、吸烟、酗酒纳入回归分析模型。由于40岁以下的高血压、高血脂、动脉粥样硬化等发生率低,进入回归分析结果不可靠,本组40岁以下仅作年龄、性别因素分析,40岁以上所有危险因素进入单因素和多因素logistic回归分析,确定独立影响颈动脉形态变异形成的因素。年龄因素以10岁为组距进行分类,40岁以上年龄组分为40-49岁,50-59岁,60-69岁,70-79岁,≥80岁,以40-49岁为参考类。40岁以下年龄组分为3天-9岁,10-19岁,20-29岁,30-39岁,以30-39岁为参考类。依次代入回归模型进行分析。双侧检验P<0.05为差异有统计学意义。
　　结果:
　　1.两位超声医师(A和B医师)之间、有经验的A医师与DSA诊断之间的kappa检验显示,A、B医师之间K=0.88;有经验的A医师诊断与DSA诊断的比较,K=0.86,两医师诊断之间及A医师与DSA诊断之间一致性好。
　　2.颈内动脉形态变异(MV)的发生率:923例共1838条动脉中,正常1286条(70.0％),冗余238条(12.9%),扭曲(Kinking)314条(17.1%),其中轻度扭曲:225条(占扭曲的71.6%),中度:58条(占扭曲的18.5%),重度及环形扭结:31条(占扭曲的9.9%),MV总发生率为30%。左右两侧MV的发生无明显差异(χ2=2.66,P=.448)。MV发生率的第一高峰出现在0-9岁(40.5%),20-39岁达到最低,40岁以后MV发生率逐渐上升,第二高峰出现在≥80岁(61.9%)。
　　3.颈内动脉形态变异独立危险因素预测,综合单因素和多因素logistic回归分析结果,40岁以上年龄组的独立危险因素为:年龄(60-69岁,OR1.986,CI1.1-3.586;70-79岁,OR2.283,CI1.293-4.032;>80岁,OR3.566,CI2.018-6.302;参考类为40-49岁)、女性(OR1.799,CI1.082-2.992)、高血压(OR1.52,CI1.027-2.248)、颈动脉粥样硬化(OR3.176,CI2.168-4.651)。40岁以下年龄组的独立危险因素为:年龄(3天-9岁,OR9.894,CI4.712–20.773;10–19岁;OR3.294,CI1.536–7.062;参考类为30-39岁)。
　　4.颈内动脉形态变异(MV)与脑梗死组、TIA组、无症状组的关系,40岁以上年龄组511例受检者中,脑梗死组148例、TIA组52例、无症状组311例,颈内动脉形态变异(MV)的发生率分别为81例(54.7%)、22例(42.3%)、153例(49.2%),χ2=2.38,P=0.268,组间比较及两两比较均无统计学意义(P>0.05)。其中对扭曲与脑梗死、TIA的关系进行分析,发现扭曲的发生率在各组间差异存在统计学意义(P<0.05),两两比较脑梗死组与无症状组间有统计学意义(P<0.05),其余各组间无统计学意义(P>0.05)。
　　5.成人(18-102岁)颈动脉分叉至下颌角距离及高位分叉的总发生率:728例1456条颈动脉,颈动脉分叉至下颌角距离男女比较及左右侧比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)。高位分叉左侧115条,右侧112条,高位分叉总发生率为15.6%,左右侧比较无显著差异(P>0.05)。
　　6.颈动脉分叉至下颌角的距离分为≤1.5cm,1.6-2.0cm,2.1-2.5cm,2.6-3.0cm,≥3.1cm等5组,统计其发生率,分叉高度与颈内动脉形态变异(MV)发生率呈正相关,分叉越高,MV发生率越高。组间MV发生率比较,除≤1.5cm与1.6-2.0cm组间差异无统计学意义(P>0.05)外,其余各组间差异均有统计学意义(P<0.05)。
　　7.正常体重与超重或肥胖者组间颈动脉高位分叉发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。
　　结论:
　　1.颈内动脉形态可分为正常、冗余、轻度扭曲、中度扭曲、重度扭曲(包括环形扭结)五型,MV发生率左右两侧无显著性差异,50岁以上男女性别之间差异有统计学意义。
　　2.颈内动脉变异的发生是多因素的作用:
　　①它可能是起源于胚胎;
　　②与颈动脉分叉高度相关;
　　③40岁以上也可能与后天因素包括老龄化、女性性别、高血压、动脉粥样硬化有关。
　　3.颈内动脉扭曲与缺血性脑梗死密切相关。
　　4.国人颈动脉分叉高度男女两性、左右侧差异无统计学意义,且与BMI无显著相关。
　　5.高频超声检查可确定颈动脉分叉的位置,高频联合低频检查更有利于确定颈内动脉形态及其变异的分型,可为临床尤其是头颈部外科手术提供更多的解剖信息。