阵发性室上性心动过速患者房颤的心房易损性及其影响因素

研究背景:
　　心房纤颤(AF)在阵发性室上性心动过速(PSVT)患者中的患病率高于一般人群。流行病学资料显示，超过1/3的房室折返性心动过速(AVRT)患者以及18％左右的房室结折返性心动过速（AVNRT）患者伴发AF。即使经射频消融术（RFCA）成功消融房室旁路(AP)或房室结慢径路后，伴AF的PSVT患者仍有较高的AF复发率（其中:AVRT患者的AF复发率为6-26％，AVNRT为30％左右）。可见，在导致PSVT患者AF高发的机制中存在“非AP和/或房室结慢径路依赖性”因素。自主神经系统的交感神经成分和副交感神经成分广泛分布于心肌组织。研究显示，刺激心脏交感神经可以提高心肌组织肌浆网的自发性钙内流和钙释放，进而导致AF的发生。然而，心脏交感神经刺激与PSVT患者的心房易损性以及AF患病率之间的相关性目前还不得而知。
　　心房易损性(atrialvulnerability)，是被广泛应用的评价AF自发或诱发难易程度以及心房组织维持心律失常(AF)电生理特性的指标。其中，心房有效不应期离散（dERP）和心房电机械延迟（atrialelectromechanicaldelay）是被广泛应用的评价心房易损性大小的指标。虽然目前尚无临床参考界值，大量临床研究显示，较高的dERP和心房电机械延迟与心房易损性升高密切相关。大量基础研究也显示，心房易损性的增高与Kir2.1基因多态性、粘联素40基因多态性、心房的压力和内径、年龄以及自主神经刺激密切相关。然而，在测量与评估PSVT患者的心房易损性，预测PSVT患者AF的发生，指导PSVT患者AF的一、二级预防等方面，国内外未见类似报道。
　　由于AF患者肺静脉的电生理特性与非AF人群显著不同，肺静脉电位被认为是人类AF的重要起源。研究显示，PSVT可以导致包括肺静脉在内的远端心房组织异位搏动，进而导致AF的发生。最近，Derejko等和Rostock等分别揭示了伴持续性AF和短阵诱发AF的预激综合征(WPW)患者的APs对肺静脉有效不应期的缩短效应。因此，PSVT通过对异位搏动的诱发进而导致“非PSVT依赖性AF”这一观点被广泛用于解释PSVT患者即使经RFCA术后仍有较高的AF复发率这一临床课题。肺静脉隔离术(PVI)是被广泛应用的治疗AF的有效措施，而PVI是否可以用于预防心房易损性高（例如，高dERP）且伴发AF的PSVT患者的AF复发，目前还不得而知。
　　研究目的:
　　研究目的主要包括:
　　(1)、评估心房内电机械延迟（intra-atrialelectromechanicaldelay）和心房间电机械延迟(interatrialelectromechanicaldelay)对PSVT患者RFCA术后AF的预测效应。(2)、确定一个dERP的界值，用于区分伴AF的PSVT患者RFCA术中是否需要进一步行PVI治疗。(3)、探讨心脏交感神经刺激与PSVT患者心房易损性的关系。
　　方法:
　　入选人群:
　　第一部分，心房电机械延迟对PSVT患者AF发生的预测研究。
　　2007年1月至2009年10月于我院行超声心动图检测和RFCA治疗的连续524名PSVT患者。
　　第二部分，肺静脉隔离对高心房有效不应期离散的PSVT患者AF复发的预防效应的评价研究
　　2007年1月至2009年10月于我院行射频消融治疗的伴发AF（具有心电图或24小时动态心电图证据）的67名PSVT患者。
　　第三部分，心脏交感神经刺激与PSVT患者心房易损性的关系研究
　　2009年1月至2011年10月于我院行RFCA治疗的768名PSVT患者。PSVT包括:AVNRT、AVRT和WPW。
　　以上所有入选者均签署通过伦理委员会审查的知情同意书。包括β受体阻滞剂、胺碘酮、钙通道拮抗剂、地高辛等在内的对心脏电生理功能有影响的药物，停药大于5个半衰期。排除标准包括:糖尿病、身体质量指数(BMI)≥25kg/m2、甲状腺功能异常、吸烟、嗜酒、高血压以及房性心动过速(AT)。
　　心房电机械延迟的测量:
　　在超声心动图下测量以下三个间期用于计算心房电机械延迟。
　　T1:体表心电图P波的起始至二尖瓣前叶舒张晚期血流频谱的起始（A峰的起始）之间的时间间隔。
　　T2:体表心电图P波的起始至二尖瓣后叶舒张晚期血流频谱的起始（A峰的起始）之间的时间间隔。
　　T3:体表心电图P波的起始至三尖瓣舒张晚期血流频谱的起始（A峰的起始）之间的时间间隔。
　　其中，心房间电机械延迟=T1-T3;心房内电机械延迟=T2-T3。
　　dERP的测量:
　　分别于高位右房(HRA)、低位右房(LRA)、冠状窦远端(CS1，2)和近端(CS9，10)4个部位测量心房有效不应期。心房有效不应期(AERP)为不能夺获心房的最长刺激间期（S1S2间期）。dERP为四个部位中最大AERP和最短AERP之差。
　　肺静脉隔离:
　　整个肺静脉隔离的射频消融过程在三维电生理标测系统的辅助下进行(Carto，BiosenseWebster,USA)。经房间隔穿刺术及肺静脉造影后，在三维电生理标测系统上标记出肺静脉入口，进入消融程序。前壁和后壁分别给予40W,45℃及30W，43℃的消融能量，冷盐水灌注17-20ml/min。每个消融的位点放电持续时间为10-20秒，放电位置与肺静脉入口保持安全距离。消融终点为肺静脉隔离即肺静脉电位消失或心房-肺静脉电隔离。
　　随访:
　　所有病人在规定时间或出现心悸等AF症状时进行随访。随访或出现AF症状时，应用24小时动态心电图检测患者心律。终点事件为:出现有心电图或24小时动态心电图证据的AF。
　　统计分析:
　　数据的统计学分析应用SPSS13.0统计学软件。连续变量资料采用均数±标准差的形式表述，并应用student-t检验进行统计学分析。分类变量资料采取x2或Fisher精确概率法进行统计学分析。应用二元logistic回归，确定与房颤发生或复发有关的因素。受试者工作特征曲线(ROCcurve)用于评价dERP及心房电机械延迟对AF出现的预测效应并确定界值。P＜0.05表示差异有统计学意义。
　　结果:
　　第一部分，心房电机械延迟对PSVT患者AF发生的预测研究。
　　ROC曲线分析结果显示，心房内电机械延迟≥4.45msec以及心房间电机械延迟≥20.65msec可以有效预测PSVT患者RFCA术后AF的发生(95％CI分别为:0.632-0.785和0.788-0.909,P＜0.05)。
　　第二部分，肺静脉隔离对高心房有效不应期离散的PSVT患者AF复发的预防效应的评价研究。
　　ROC曲线分析结果显示，dERP≥74.5msec可以有效预测伴AF的PSVT患者RFCA术后AF的复发(P=0.003)。PSVT消融基础上增加PVI对房颤复发率的降低未达到统计学意义(17.2％，5/29vs.29.4％，10/34，P=0.203)。而对于dERP≥74.5msec的PSVT患者增加PVI治疗可以有效预防RFCA术后AF的复发(18.2％，2/11vs.77.8％,7/9,P=0.012)。
　　第三部分，心脏交感神经刺激与PSVT患者心房易损性的关系研究。
　　对心脏交感神经刺激敏感的PSVT患者RFCA术后AF的发生率较不敏感者高(26.83％，11/41vs.10.96％，8/73，x2=4.761，P＜0.05)。二元logistic回归分析结果显示，年龄、左房内径、右房内径以及交感神经刺激是PSVT患者心房易损性的显著影响因素。
　　结论:
　　通过该项临床观察，主要得出如下结论:
　　(1)、心房内电机械延迟≥4.45msec以及心房间电机械延迟≥20.65msec可以有效的预测PSVT患者RFCA术后房颤的发生。
　　(2)、对dERP≥74.5msec且伴发AF的PSVT患者，进行APs或房室结慢径路的RFCA后，进一步行PVI治疗，可以显著降低AF的复发。
　　(3)、交感神经刺激与年龄是PSVT患者心房易损性的显著影响因素。
　　对PSVT患者的肺静脉有效不应期进行测量和评估可以进一步明确PVI在AF复发预防中的地位。由于交感神经刺激对PSVT患者心房易损性的影响，围绕抗肾上腺素治疗（例如β受体阻滞剂）对交感神经刺激敏感PSVT患者AF的预防可更多有临床价值的科学研究。
　　主要创新点:
　　(1)、该研究通过测量与评估PSVT患者心房易损性的具体指标（dERP、心房电机械延迟），达到预测PSVT患者RFCA术后AF发生的目的，进而指导PSVT患者AF的预防。(2)、随访观察行AP或房室结慢径路消融术联合PVI术的伴AF的PSVT患者的AF复发率，并确定是否联合PVI术的dERP界值，指导临床工作。(3)、以交感神经刺激为切入点，探讨RFCA术后的PSVT患者AF仍然高发的机制。