非典型心绞痛患者冠心病诊断评分方案的建立及其临床应用的研究

背景及目的:冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病，coronaryheartdisease，CHD)是一种常见病，多发病，严重危害人类健康。近些年来，随着生活水平不断提高，人们的饮食结构和生活生产方式发生巨大变化，冠心病的发病率和致死率持续升高，已经成为我国第一位死因的疾病。冠心病包括急性冠状动脉综合征和慢性冠状动脉疾病，它们的主要症状是心绞痛，但临床表现形式不一，典型的心绞痛，表现为典型的疼痛部位和性质、持续时间、诱因、缓解方式，这种典型表现易于引起医务人员的重视，患者可以得到及时的正确诊治，对于非典型胸痛患者，没有特异性，许多非冠脉性心脏病及非心性疾病都可有此症状，如果仅凭症状和心电图等辅助检查，临床上容易误诊及漏诊。目前，冠脉造影被认为是诊断冠心病的“金标准”，可以直观的发现冠状动脉管腔的狭窄程度，但是，作为一种有创伤而且昂贵的检查手段，在基层医院，无论在检查设备还是技术力量等方面都使冠脉造影的使用受到限制，而在相当一部分三级医院冠脉造影的诊断阳性率相对较低。如何减少冠心病的误诊率，增加冠脉造影的阳性诊断率，是临床上亟待解决的问题。依据Framingham心脏病研究，冠心病患者常伴有一种或多种冠心病危险因素，例如年龄、性别、高血压、糖尿病及血脂异常等。我们选择具有非典型心绞痛表现的患者，通过问诊和查体及简单的辅助检查，收集其临床资料，筛选出主要危险因素。通过Logistic多因素回归分析对危险因素计算OR值并进行诊断评分，并依据评分分数把患者分为低危组和高危组，建议低危组患者行冠脉CT检查，阳性患者再行冠脉造影检查，必要时直接行PCI手术;阴性者可以基本排除冠心病而不必实施冠脉造影检查;高危组患者，可直接行冠脉造影，必要时行PCI手术。本研究尝试建立一个简单的、易于操作的针对疑似冠心病非典型心绞痛患者的诊断评分系统，并检验其在临床上的实际应用价值。
　　方法:本实验分为三个部分。第一部分:回顾性分析以往3420例疑似冠心病而且具有非典型心绞痛的临床患者，收集其真实客观的临床资料，根据冠脉造影结果把患者分为冠心病组和非冠心病组，用Logistic多因素回归分析法，筛选出这类患者的冠心病危险因素，依据所得比数比(oddsratio，OR)值，对各项危险因素赋值，建立诊断评分方案，根据英文字头缩写称之为ABCDDS评分。采用计算受试者工作特性(ReceiverOperatingCharacteristics，ROC)曲线下面积的方法，检验评分方案的效能。第二部分:前瞻性研究，收集来自门诊、急诊及住院患者4763例，均为疑似冠心病的非典型心绞痛患者，依据第一部分实验所得的诊断评分系统，对各个患者评分，计算危险积分，积分≥6分的患者为高危人群，建议直接行冠脉造影检查，对于积分≤5分的患者，建议行冠脉CT检查，阳性患者行冠脉造影检查，阴性患者可以排除冠心病（若患者症状加重，应立即行造影等检查）。计算冠脉造影阳性诊断率来检验ABCDDS评分方案的可行性及准确性。第三部分:以低危组为研究对象，依据冠脉造影结果，分为冠心病组和非冠心病组，比较两者的基线中有统计学差别的资料，用Logistic多因素回归分析筛选冠心病危险因素。选择ABCDDS评分属于高危组，但经造影诊断为非冠心病的360例患者，追踪其最后确定诊断，探讨易被误诊为冠心病的疾病。
　　结果:(1)第一部分:两组患者在以下几项因素有统计学差异(P＜0.05):男性、年龄、胸闷、胸痛的性质（压榨性胸痛、紧缩性胸痛、针刺或刀割样胸痛）、胸痛持续的时间（10-20分钟）、咽部放射痛、心悸、劳力性呼吸困难、既往病史（包括原发性高血压史、糖尿病史、心力衰竭史、血脂异常史、脑血管病史等）及个人史（吸烟史、饮酒史）等。其中OR值有意义的是:男性、年龄、既往病史（原发性高血压史、糖尿病史、血脂异常史）和吸烟史，将其作为诊断评分的6个因素。取它们的英文首字母:年龄(age)，血压(bloodpressure)，吸烟史(cigarette)，糖尿病(diabetes)血脂异常(dyslipidemi)，性别(sex)，将该评分系统简称为ABCDDS方案。具体评分是:OR值大于1.0且小于2.0危险积分为1分，OR值在2.0-2.5之间为2分，OR值大于2.5为3分。年龄分组:小于50岁为0分，大于等于50岁且小于65岁为2分，大于等于65岁为3分。该评分方案效能的检验结果:ROC曲线下面积为0.72，标准误0.01，灵敏性=63.12％特异性=88.9％准确率=69.01％。患者积分最低为0分，最高为11分。随着积分从0分到11分不断升高，患者患冠心病的可能性随之增大。两者呈正相关关系，具体的线性方程为:y=0.81x+19.06。随着危险积分的不断升高，冠脉病变的平均支数随之增多。当积分≥6分时，提示至少有一支冠脉病变。(2)第二部分:根据ABCDDS评分系统将患者分为高危组（≥6分）和低危组（≤5分），低危组患者行冠脉CT检查，其中1922例结果为阴性，（占低危组的78.5％，1922例/2448例），已有多项研究显示冠脉CT的诊断特异度达到98％以上，故此类患者可排除冠心病诊断，避免了不必要的有创性的冠脉造影检查，其余CT阳性的526例(21.5％)患者接受冠脉造影。其中造影阳性患者共443例(84.2％)，共对2841患者（包括ABCDDS评分≤5分的冠脉CT阳性者526例，≥6分2315例）进行了冠脉造影。总的冠脉造影阳性率为84.4％(2398/2841)。冠心病的误诊率降至15.6％。明显提高了冠脉造影的阳性诊断率。(3)第三部分:低危组患者中，老年和糖尿病病史是冠心病的危险因素。而变异性心绞痛、心肌桥、X综合征等是高危组患者冠脉造影阴性的常见病。
　　结论:
　　(1)男性、年龄、吸烟史、既往病史（高血压史、糖尿病史、血脂异常史）是非典型性心绞痛患者患冠心病的危险因素。
　　(2)ABCDDS评分系统简单有效，实用。当危险积分≥6分时，警惕患者存在冠心病。
　　(3)临床应用ABCDDS评分可以减少冠心病的误诊率，提高冠脉造影的阳性诊断率。
　　(4)低危组患者中，老年和糖尿病患者积分即使≤5分，临床也要警惕冠心病的可能性。而变异性心绞痛、心肌桥、X综合征等是高危组患者冠脉造影阴性的常见病。