内、外源性雌激素因素和雌激素相关基因多态性与非吸烟女性肺癌关系的研究

目的：
　　肺癌现已成为全球范围内最常见的恶性肿瘤，是严重危害人们身体健康的主要疾病之一。统计数据显示，在全球的新发癌症病例中，肺癌分别位列男性癌症发病的第一位和女性癌症发病的第四位;在死亡癌症病例中，肺癌分别位于男性癌症死亡的第一位和女性癌症死亡的第二位。从20世纪90年代开始，西方发达国家男性肺癌的发病率和死亡率正缓慢下降，而女性肺癌的发病率和死亡率仍在持续上升，女性肺癌的危害日益引起关注。
　　吸烟被认为是导致肺癌的最主要危险因素，吸烟会增高肺癌发生或死亡的危险性。但是在吸烟暴露相同情况下，女性的肺癌相对危险度要高于男性。此外，全球数据表明，有15％的男性肺癌患者和53％的女性肺癌患者并不是由于吸烟引起的。对于非吸烟肺癌的大量流行病学研究显示，非吸烟肺癌患者存在明显的性别和地区分布差异。研究发现，女性肺癌患者多以非吸烟者为主，在非吸烟人群中女性比男性更容易发生肺癌。小细胞肺癌、鳞癌和吸烟的关系比腺癌要来的更强，在非吸烟女性肺癌患者中以肺腺癌为主要病理类型。有研究者认为，肺癌的性别和病理类型差异除了受到吸烟和环境暴露因素等影响以外，男、女性生物学特性和性激素等区别同样扮演重要的角色。
　　本研究第一部分拟从大样本的病例对照研究出发，对月经史、生育史和妇科手术史与中国东北地区非吸烟女性肺癌的关系进行分析，评价月经、生育等内源性雌激素因素在非吸烟女性肺癌发生过程中的作用强度。本研究第二部分检索研究口服避孕药与女性肺癌关系的相关文献，结合本研究病例对照研究的结果进行meta分析，从循证医学角度综合评价口服避孕药（外源性雌激素主要来源之一）和女性肺癌的关系。本研究第三部分对雌激素合成、代谢酶和雌激素受体相关基因多态性进行研究，探讨其是否影响中国非吸烟女性肺癌的遗传易感性。
　　方法：
　　本研究第一部分采用病例对照研究方法，所有研究对象为在沈阳市居住5年以上且相互间无血缘关系的沈阳市汉族非吸烟女性人群。包括原发性肺癌1174例，健康对照1196例。病例为2001年6月至2010年12月在在沈阳市区内18个市级以上医院收集新诊断的合格的女性非吸烟原发性肺癌患者，所有患者都经过组织病理学确诊。对照选取同期在体检中心体检的非吸烟健康女性，按年龄（±5岁）与病例频数匹配。所有研究对象均签署知情同意书，进行流行病学调查。使用统一编制的女性健康调查表，由两名经过培训的调查员对病例及对照进行流行病学调查。调查内容包括:一般状况、月经及生育史、妇科手术史、喝茶情况、饮酒情况、体育锻炼、精神创伤史、肿瘤家族史、烹饪油烟暴露史、煤烟暴露史和被动吸烟史等。采用非条件Logistic回归模型对月经史、生育史和妇科手术史的有关变量进行单因素分析，计算各因素的比值比(Odds ratio，OR)及其95％可信区间(confidence interval，CI)，估计各种危险因素与非吸烟女性肺癌的联系强度。同时进行多因素分析，计算校正混杂因素后的OR及其95％CI。
　　本研究第二部分在PubMed数据库、EMbase数据库、维普中文科技期刊数据库(VIP)、万方学术期刊数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)和清华同方中国学术期刊数据库(CNKI)中查询研究口服避孕药和女性肺癌关系的文献，时间范围从各数据库建库至2013年8月。纳入文献包括英文文献和中文文献。按照标准流程使用数据收集表格进行资料提取。提取数据的主要内容包括作者、文献发表年份、地区、研究设讨类型、样本量、病例人数、研究对象的年龄范围、调整后的OR值、RR值或HR值及其对应的95％CI、调整的变量。使用Stata12.0软件对调整混杂因素后的OR值、RR值或HR值及其95％CI计算总体OR值与95％CI，使用Z检验对总体OR值进行显著性检验，以P＜0.05为有统计学显著性差异。按照研究质量、研究设计类型、地区、肺癌组织学分型、吸烟状态和病例数量进行亚组分析来进一步探讨口服避孕药和女性肺癌之间的联系。采用敏感性分析对结果稳定性进行检验。通过Begg's漏斗图与Egger's检验评估发表偏倚。
　　本研究第三部分采用病例对照研究方法，所有对象均为无血缘关系的沈阳市汉族非吸烟女性。516例肺痛病例为2008年1月至2012年12月在辽宁省肿瘤医院或202医院进行手术治疗的非吸烟女性肺癌患者，所有患者都经过组织病理学确诊。按年龄（±5岁）进行频数匹配，选取同时期在上述医院就诊的516例非呼吸系统疾病且非肿瘤患者作为对照。所有研究对象签署知情同意书，并收集其血液标本。调查人口学资料（姓名、年龄、经济收入和受教育程度），被动吸烟、烹饪油烟暴露史、煤烟暴露史等相关环境暴露资料及亲属患癌史等信息。使用酚-氯仿法提取基因组DNA。使用Taqman real-time PCR方法分析CYP17A1(rs743572)、CYP19A1(rs10046)、HSD17B1(rs605059)、COMT(rs4680)、ERα(rs9340799)和ERα(rs2234693)六个位点的基因单核苷酸多态性。采用非条件Logistic回归模型分析多态基因型与肺癌患病风险的相关关系。
　　结果：
　　本研究第一部分探讨月经、生育史和妇科手术史与中国东北地区非吸烟女性肺癌的关系。结果发现月经初潮年龄≥17和≤14者相比是肺癌和肺腺癌的保护因素，校正后OR和95％CI分别为(OR=0.77，95％CI=0.62-0.97)、(OR=0.73，95％CI=0.57-0.94)。绝经年龄在49-50岁、51-52岁和≥53岁与≤48岁相比，都是非吸烟女性肺癌和肺腺癌的危险因素。对于肺癌，校正后的OR值及95％CI分别为(OR=1.37,95％CI=1.04-1.81)、(OR=1.50,95％CI=1.11-2.02)和(OR=1.50,95％CI=1.12-2.01)。对于肺腺癌，校正后的OR值及95％CI分别为(OR=1.45，95％CI=1.06-1.97)、(OR=1.47,95％CI=1.05-2.05)和(OR=1.48,95％CI=1.07-2.05)。而月经周期、月经持续时间和是否绝经与非吸烟女性肺癌和肺腺癌的患病风险无关。初潮年龄、月经周期、月经持续时间、是否绝经和绝经年龄与非吸烟女性肺鳞癌的患病风险均无关。对于非吸烟女性肺癌和肺腺癌，单纯子宫切除者和未动过妇科手术者相比是一个危险因素，校正后OR和95％CI分别为(OR=2.46，95％CI=1.20-5.06)、(OR=2.77，95％CI=1.30-5.91)。而怀孕史、首胎年龄、活产数、流产史和流产数与非吸烟女性肺癌和肺腺癌的患病风险无关。怀孕史、首胎年龄、活产数、流产史、流产数和妇科手术与非吸烟女性肺鳞癌的患病风险均无关。
　　本研究第二部分从循证医学角度综合评价了口服避孕药和女性肺癌的关系。本研究纳入14篇研究口服避孕药和肺癌关系的文献，加上本研究病例对照研究的结果，共15个研究用于最后的数据分析。合并后结果显示，口服避孕药和女性肺癌之间无统计学关联(OR=0.93，95％CI=0.83-1.04)，合并效应Z检验的P值为0.271。根据文献质量、研究设计类型、肺癌的组织学分型、吸烟和病例组样本量进行亚组分析，均无统计学意义。按照地区进行亚组分析发现，在亚洲和北美洲是否口服避孕药和女性肺癌的关系无统计学差异;在欧洲，服用口服避孕药对于女性肺癌是一个保护因素(OR=0.74，95％ CI=0.60-0.91)。但是，在我们最后纳入的文献中，只有3个研究报道了欧洲女性使用口服避孕药和肺癌的关系。这3个研究中，其中2个研究的质量比较低，2个研究的病例数＜500。
　　本研究第三部分对雌激素合成、代谢酶和雌激素受体相关基因多态性进行研究。在校正油烟暴露因素后，COMT(rs4680)携带GA基因型的个体与携带GG基因型者相比，增加了患肺癌的风险(校正后OR=1.59，95％CI=1.22-2.07)。携带至少一个A等位基因（即GA或AA基因型）的个体与携带GG基因型者相比，患肺癌风险增加（校正后OR=1.56，95％CI=1.22-2.01）。CYP17A1(rs743572)、CYP19A1(rs10046)、HSD17B1(rs605059)、ERα(rs9340799)和ERα(rs2234693)这几个位点的单核苷酸基因多态性与非吸烟女性肺癌的患病风险无关。按照肺癌的组织学分型分成肺腺癌和肺鳞癌后分析，我们发现，COMT(rs4680)携带GA基因型的个体与携带GG基因型者相比，增加了患肺腺癌的风险(校正后OR=1.77，95％CI=1.32-2.37)。将两个变异的基因型联合分析，携带至少一个A等位基因（即GA或AA基因型）的个体与携带GG基因型者相比，患肺腺癌风险增加(校正后OR=1.71，95％CI=1.29-2.26)。ERα(rs9340799)携带GG基因型的个体与携带AA基因型者相比，其患肺腺癌的风险增加(校正后OR=1.74，95％CI=1.05-2.89)。携带至少一个G等位基因（即AG或GG基因型）的个体与携带AA基因型者相比，患肺腺癌风险增加(校正后OR=1.33，95％CI=1.01-1.76)。CYP17A1(rs743572)、CYP19A1(rs10046)、HSD17B1(rs605059)和ERα(rs2234693)这几个位点与非吸烟女性肺腺癌的患病风险无关。CYP17A1(rs743572)、CYP19A1(rs10046)、HSD17B1(rs605059)、COMT(rs4680)、ERα(rs9340799)和ERα(rs2234693)六个多态性位点与非吸烟女性肺鳞癌的患病风险均无关。进一步分析CYP17A1(rs743572)、 CYP19A1(rs10046)、HSD17B1(rs605059)、COMT(rs4680)、ERα(rs9340799)和ERα(rs2234693)六个多态性位点等位基因频率及其与肺癌发生的关系，结果显示COMT(rs4680)的A等位基因可能是非吸烟女性肺癌和肺腺癌的危险性等位基因(OR=1.36，95％CI=1.11-1.66)和(OR=1.43，95％CI=1.15-1.78);ERα(rs9340799)的G等位基因可能是非吸烟女性肺腺癌的危险性等位基因(OR=1.30,95％CI=1.05-1.62)。
　　结论：
　　1、初潮年龄≥17和≤14者相比，是非吸烟女性肺癌和肺腺癌的保护因素。
　　2、绝经年龄晚，是非吸烟女性肺癌和肺腺癌的危险因素。
　　3、单纯子宫切除者和未动过妇科手术者相比，是非吸烟女性肺癌和肺腺癌的危险因素。
　　4、口服避孕药可能和女性肺癌的发生无关。
　　5、COMT(rs4680)位点单核苷酸多态性可能是影响中国非吸烟女性肺癌和肺腺癌发生的遗传易感因素。
　　6、ERα(rs9340799)位点单核苷酸多态性可能是影响中国非吸烟女性肺腺癌发生的遗传易感因素。