心力衰竭患者的血清尿酸水平与肾脏功能相关性的研究

目的:本研究旨在通过回顾性研究和多元素回归分析探讨心力衰竭患者中代谢性因素、心脏功能、肾脏功能以及炎性因子与其尿酸代谢的关系，并审慎探讨其中与尿酸相关的多种因素病理生理变化之间的相互关联。从而进一步探讨心力衰竭患者的血清尿酸水平发生异常究竟是多重因素所致，还是主要和某一关键病因发挥作用有关。
　　背景:在2013ACCF+AHA（美国心脏病学院基金会和美国心脏病学会）关于心力衰竭疾病的管理指南中，是这样定义心力衰竭(Heart Failure，HF)疾病的:它是因为心室的结构和（或）射血的功能受到损害，从而引发的一种复杂的临床综合征。在心力衰竭患者的体内，由于心排血量锐减，没有办法完全满足机体组织代谢的需要，造成了心肌发生障碍，最终影响到了患者的生存。造成心力衰竭的病因有很多种，譬如冠心病、扩张型心肌病、心瓣膜病、高血压性心脏病、肺心病等，在这些疾病的终末阶段均均会表现为心力衰竭。我们知道，在传统观点当中，心力衰竭仅仅被看作是一种泵的衰竭，只和心脏本身的器质性损害有所关联，但是现在，经过长时间的探讨和研究，医学界的观点已经发生改变，逐渐认识到它其实是全身性的，包括诸多方面的病理生理改变，比如激素、免疫、代谢方面乃至以上这些方面的次生变化的。这些对于心力衰竭的深入研究和观点上的改变，势必影响到以后该疾病的诊治，以及该类疾病患者的预后和他们未来的生存质量。因为，心力衰竭患者的预后总体上很差。患者不止是会面临生活质量下降，他们的再入院率、心血管事件的发生率、住院期间死亡率以及长期死亡率都比较高。对待这样一种具有严重危害性的临床综合征，我们亟需解决的问题很多，不仅仅是研究它的病理生理机制，更为关键的是，要通过研究它的病理生理改变来估计它的严重程度和预后，以指导临床进一步的诊断治疗，最终改善患者的生活质量，治愈率以及长期的生存率。已经有研究表明:血清尿酸水平的增高是能够独立应用来预测心力衰竭患者的住院期间死亡率和长期死亡率的因子。这一研究结果，使得探寻心力衰竭患者体内血清尿酸水平增高的机制成为关键。
　　国内外进行一系列的研究显示，心力衰竭患者的血清尿酸水平发生异常可能与多种因素有关，譬如，由体静脉压增高而导致的肾脏肾小球滤过率，以及肾小管分泌功能下降，尿酸重吸收增加;或者是组织供血不足，使得尿酸产生增加;还有可能是代谢综合征的一种表现，与肥胖、高血压、血脂异常、糖尿病和炎症活动等心力衰竭经常伴发的危险因素密切相关;当然，还有在心力衰竭患者的治疗中被大量使用的利尿剂，也是重要影响因素之一。这许多种的因素混杂一起，协同发挥作用，影响着尿酸的代谢。而究竟何种机制在其中发挥着主导作用，尚未被完全阐释清楚。
　　因此，我们设计了该项横断面研究，旨在确定心力衰竭患者中，代谢性因素、心脏功能、肾脏功能连同炎性因子在其尿酸代谢中各自所起的作用。我们应用因子分析来进一步探讨尿酸及其相关的多种因素病理生理间的相互关系。并藉此统计方法，来确定心力衰竭患者的血清尿酸水平异常是多重因素所致，还是主要由某一关键病因所导致的。
　　方法:通过查阅大量临床病例资料，系统性的回顾了自2005年1月至2011年12月，共计728名心力衰竭患者的临床、心脏超声多谱勒、代谢参数（空腹血糖、血脂和身体质量指数）以及肾功能等潜在影响尿酸代谢的因素，应用因子分析方法分析了这些变量的聚类指数。其中，心功能Ⅰ级患者有72例（占总人数的9.9％）;心功能Ⅱ级患者有146例(占总人数的20.1％);心功能Ⅲ级患者为210例（占总人数的28.8％）;心功能Ⅳ级患者为300例（占总人数的41.2％）。其中有吸烟史51例;有饮酒史的41例;体格检查发现有腹水的49例;下肢水肿的219例;肝脏增大的110例;或肝区有叩击痛的156例。其中包括女性病人292例（占总人数的40.1％）。首先，于入院之后的次日清晨，禁食12小时以后，卧位、空腹的状态下采抽肘部静脉血，送河北医大一院生化实验室，通过美国BECKMAN LX20大型全自动生化分析仪进行血肌酐、尿素氮、血清尿酸、总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、空腹血糖等生化项目数值的具体测定;通过美国coulter HMX、5-diff五分类全自动血细胞分析仪测定中性粒细胞、单核细胞等血常规数据;其次，计算出患者的身体质量指数(body massindex，BMI)、平均动脉压、心功能分级（美国纽约心脏病学会（NYHA）在1928年制定的心功能分级）;应用飞利浦IE33心脏超声仪测定左室射血分数，并且统计临床应用的每例患者应用的速尿的药物剂量。最后，整理并统计以上所有的数据，据此来综合分析导致心力衰竭患者肾功能的改变以及血清尿酸水平发生异常的关键机制。
　　结果:因子分析显示，在心力衰竭患者中的血清尿酸水平、血清肌酐和血尿素氮等聚类是有密切相关性的。单变量相关分析（Univariatecorrelation coefficients）则显示，血清尿酸水平与血肌酐水平的相关性为0.43(P＜0.001)，呈高度相关性。
　　结论:心力衰竭患者的血肌酐与血清尿酸水平是呈正相关关系的。二者这种相关性的关系提示我们:在心力衰竭患者中，肾脏功能的受损导致的肾脏分泌尿酸能力出现下降是其血清尿酸水平增加的重要机制。