急性缺血性卒中患者脑血管CO2反应性及丁苯酞的干预疗效

目的:脑血管二氧化碳反应性（carbondioxidereactivity，CO2R）是指脑小动脉和毛细血管随CO2分压水平的变化代偿性扩张或收缩，来维持脑血流相对稳定，或者调控脑血流量以适应脑功能需要的能力。其作为反映脑血管调节潜力及衡量脑血管储备能力的重要指标，与卒中的发生、复发以及卒中预后密切相关[1-4]。因此改善卒中患者的CO2R可降低卒中复发风险、改善其预后。研究证实，一些具有促进侧支循环开放、促进小血管再生、改善血管平滑肌舒缩功能的药物对CO2R具有改善作用[7,17,18,20]。基于此，本研究以国内一类新药丁苯酞氯化钠注射液作为研究药物，利用经颅多普勒超声(transcranialdoppler，TCD)检测自体CO2吸入后的CO2R，评价丁苯酞氯化钠注射液对急性缺血性卒中(acuteischemicstroke，AIS)患者脑血管CO2R的影响。同时通过记录不同卒中类型丁苯酞干预治疗与基础治疗前后病灶侧大脑中动脉(middlecerebralartery,MCA)平均流速(Vm)的改变，分析丁苯酞的作用机制。
　　方法:收集2012年11月-2013年12月期间在河北医科大学第三医院神经内科住院的急性脑梗塞和短暂性脑缺血发作(transientischemicattack，TIA)患者，依据经典TOAST病因分型筛选出大动脉粥样硬化性（largearteryatherosclerosis，LAA）卒中患者和小血管病变性(small-arteryocclusion，SAO)卒中患者作为研究对象。所有患者治疗前常规检测TCD及自体CO2吸入试验，评价其CO2R，记录病灶侧MCA的Vm，并于治疗结束后复查同侧MCA的CO2R及Vm。
　　所有被研究者均常规记录性别、年龄等人口构成情况及入院时NIHSS评分，并详细记录血管危险因素:包括高血压病史、糖尿病病史、高脂血症病史、脑卒中病史、冠心病病史、吸烟史、饮酒史。
　　入组患者随机分为丁苯酞干预治疗组和基础治疗对照组。基础治疗为卒中指南规定的药物，丁苯酞干预治疗组患者在此基础上给予丁苯酞氯化钠注射液25mg(100ml)静脉滴注，2/日。疗程7-14天。
　　自体CO2吸入试验方法:受检者平卧，平静呼吸4-5min，采用德国DWL公司的Multi-Dop(R)X型号TCD检测仪，应用2MHz探头监测病灶侧深度为50mm-65mm的MCA血流速度，待速度稳定，将专用超声弹性探头固定架固定在受检者头部。连接CO2旁流检测仪的特制面罩，面罩传感器孔连接CO2传感器，记录基础状态平均血流速度(Vm)、呼气末CO2浓度(end-tidalCO2，ETCO2)。连接长度为2m的呼吸机导气管，增加呼吸的生理无效腔，从而吸入高浓度CO2气体，当受检者感觉憋气时（1分钟-2分钟），记录高碳酸血症期平均血流速度及ETCO2。
　　统计处理:采用SPSS13.0版软件进行统计分析。计数资料以阳性例数表示，用x2检验分析。计量资料采用均数±标准差（(x)±s）表示，行正态性及方差齐性检验，治疗前后正态者采用自身配对t检验，非正态采用Wilcoxon符号秩检验;组间比较正态者采用独立样本t检验，非正态采用Mann-WhitneyU检验。取P＜0.05认为有统计学意义。
　　结果:
　　1、共纳入109例，平均年龄（59.29±10.75）岁，男性患者85例(78.98％)，女性患者24例(21.02％)。所有AIS患者基线状态平均CO2R为(1.78±0.55)％/mmHg较健康人(2.45±0.45)％/mmHg显著下降，差别有统计学意义(t=-6.814，P＜0.001)。其中，LAA患者74例(67.89％)，SAO患者35例(32.11％)。LAA患者基线状态平均CO2R为(1.70±0.54)％/mmHg，SAO患者基线状态平均CO2R为(1.96±0.54)％/mmHg，差别有统计学意义（t=-2.354，P=0.020）。
　　2、丁苯酞干预治疗组53例，基础治疗组56例。丁苯酞干预治疗组及基础治疗组治疗后CO2R均较治疗前明显改善，分别为[(2.13±0.73)％/mmHgVS(1.74±0.52)％/mmHg,Z=-4.356,P＜0.001]、[(2±0.64)％/mmHgVS(1.82±0.58)％/mmHg，t=-2.736，P=0.008];两组间比较，丁苯酞干预治疗组改善程度更为显著，差别有统计学意义[(0.39±0.54)％/mmHgVS(0.18±0.49)％/mmHg,t=2.077,P=0.040]。
　　3、74例LAA患者中，经丁苯酞干预治疗的34例，治疗后Vm为(78.37±27.54)cm/s，较治疗前Vm(84.7±37.20)cm/s显著下降，差别有统计学意义（Z=-2.223，P=0.026）;而经基础治疗的40例患者，治疗前后Vm比较无统计学差异[(91.58±38.61)cm/sVS(90.50±39.01)cm/s，Z=-0.282，P=0.778]。35例SAO患者经丁苯酞干预治疗后的19例患者Vm较治疗前虽呈增加趋势，但差别无统计学意义[(64.17±15.54)cm/sVS(58.77±18.88)cm/s,t=-1.572,P=0.133]。
　　结论:
　　1、AIS患者病灶侧MCA的CO2R较正常人显著受损，其中，LAA患者较SAO患者受损程度更为显著。
　　2、丁苯酞氯化钠注射液对AIS患者急性期的治疗可显著改善其病灶侧MCA的CO2R。
　　3、丁苯酞氯化钠注射液的作用位点可能不仅为小动脉，其可能有助于LAA患者病变侧侧支循环的开放，从而减轻病变侧MCA的负荷，亦有可能对LAA患者病灶侧MCA具有内皮保护作用导致血管扩张。