人中性粒细胞防御素对自发性细菌性腹膜炎的诊断价值

背景和目的：
　　自发性细菌性腹膜炎(SpontaneousBacterialPeritonitis，SBP)是肝硬化腹水患者最常见的并发症。肝硬化患者几乎均有免疫功能低下，肝硬化失代偿期肝脏细胞大量破坏，肝脏解毒功能减退，同时因门静脉高压导致肠道及脾脏淤血，肠道粘膜屏障功能破坏，肠道血管通透性增高以及肠道运动障碍、免疫功能低下等，肠道菌群失调，致病菌群过度增殖及发生定植转移，是发生SBP的重要原因。SBP的发生会加剧病情的进展，如不能及时控制可迅速发展为感染性休克和肝、肾功能衰竭，诱发肝性脑病，严重危及患者的生命[1]。因此对SBP进行及时和正确的诊断对肝硬化并腹水患者的治疗显得至关重要。
　　目前，临床上SBP的诊断主要以腹水常规和腹水培养作为标准，以血常规作为重要的参考指标，但由于受腹水稀释、腹膜炎症反应能力等因素的影响，在很多情况下腹水常规及血常规并不能完全反映腹腔真实的感染状态，而且腹水培养花费的时间长，阳性率低，其诊断具有一定的局限性，为此我们进行了血浆人中性粒细胞防御素(humanneutrophilpeptides，HNP)水平在不同人群中的观察研究，并与血常规、降钙素原(Procalcitonin，PCT)和C-反应蛋白(C-reactiveprotein，CRP)等炎性指标进行比较，以期探讨HNP在SBP中的诊断价值。
　　方法：
　　1、研究对象为2011年7月至2012年6月在山东大学附属济南市传染病医院住院治疗的肝硬化并腹水患者共77例，其中乙型肝炎67例，丙型肝炎8例，酒精性肝病2例。SBP组45例，其中男性32例，女性13例，年龄34～67(39.3±15.7)岁;非SBP组32例，其中男性21例，女性11例，年龄32～63(35.7±14.9)岁。两组患者的性别比、年龄和病因学诊断差异无统计学意义，具有可比性。健康对照组共28名，其中男性16名，女性12名，年龄37～59(47.5±10.6)岁。SBP的诊断符合以下标准[2]:(1)不同程度的发热，有腹痛，腹部压痛及反跳痛等腹膜刺激征表现及感染征象;(2)腹水常规检查:腹水中性粒细胞＞0.25×109/L;(3)腹水培养阳性。满足(1)、(3)条，或者是满足第(2)条同时除外结核、其他继发性腹膜炎及肿瘤，即诊断为SBP。同时收集来院健康体检者为健康对照组。
　　2、观察指标及实验方法主要观察指标为血浆HNP，对照指标为外周血白细胞总数(WBC)、中性粒细胞比率(Neutrophilsratio，N)以及血浆PCT和CRP。以确诊为SBP的当日或次日采集外周静脉血标本进行相关指标的检测。血常规及中性粒细胞比率采用全自动血细胞分析仪，EDTA抗凝管真空抽血2ml混匀后及时送检;PCT、CRP、HNP的标本均用肝素作为抗凝剂采集，混匀20分钟后，2000转/分离心20分钟，取上清液，将标本-20℃保存，待标本集齐后统一进行试验。HNP采用酶联免疫吸附试验法检测，试剂盒购自上海慧嘉公司;PCT检测采用PCT半定量快速检测试剂盒（购自德国Brahms公司），分＜0.5ng/ml、0.5-2.0ng/ml、2.0-10ng/ml和＞10ng/ml4个浓度梯度，＞0.5ng/ml为阳性阈值[3]。CRP检测采用化学发光免疫分析法，仪器购自德国拜耳公司。
　　3、统计学处理方法采用SPSS18.0统计软件做单因素分析;计量资料以均数±标准差((x)±s)表示，采用单因素方差分析和q检验;计数资料采用x2检验，多个实验组间的两两比较采用x2分割法。采用受试者工作曲线(ReceiveroperatingcharacteristiccurveROC)下面积(Theareaunderthecurve,AUC)来衡量几种检测指标的诊断意义，曲线下面积采用z检验。当AUC＞0.9时有较高的诊断准确性，当AUC在0.7～0.9之间时诊断准确性中等，当AUC在0.5～0.7之间时诊断准确性较低，当AUC＜0.5时无诊断价值。通过ROC曲线来确定最佳诊断域值，并计算域值的敏感度和特异度，从而计算出Youden指数。P＜0.05认为差别有统计学意义。
　　结果：
　　1、SBP组、非SBP组、对照组外周血白细胞总数[(6.01±2.25)×109/L，、(4.85±1.94)×109/L、(5.49±1.76)×109/L]与中性粒细胞比率(70.70％±10.42％，、68.20％±8.97％、69.50％±8.69％)比较，差异无统计学意义(F=2.91vs3、07,P＞0.05);
　　2、三组血浆HNP值比较F=4.05，P＜0.05，差异有统计学意义，且SBP组[(17.66±6.40)ng/ml]明显高于非SBP组[(9.99±3.33)ng/ml]与对照组[(8.92±2.30)ng/ml]，q值分别为3.20，3.52，P值均＜0.05，差异有统计学意义;
　　3、三组CRP值比较差异有统计学意义(F=33.02，P＜0.05)，且SBP组[(31.32±18.65)mg/L]及非SBP组[(15.08±9.95)ng/ml]与对照组[(5.96±2.91)ng/ml]比较q值分别为11.03和3.69，P值均＜0.05，差异有统计学意义。
　　4、PCT阳性率SBP组为62.2％，与非SBP组25.0％和对照组10.0％比较x2值分别为10.41，15.40，P值均＜0.05差异有统计学意义。
　　5、HNP的曲线下面积(AUC)最高，PCT次之，CRP最低，分别为0.719，0，707，0.629。当HNP、PCT和CRP的截断值分别为10ng/ml、0.5ng/ml和8mg/L时，其对SBP诊断的敏感度分别为71.1％、62.2％和73.3％，特异度分别为71.9％、75.0％和56.3％，Youden指数分别为0.430、0.372和0.296。
　　结论：
　　1、血浆HNP含量在肝硬化腹水患者发生SBP时较非SBP及健康对照组明显升高，，对SBP的诊断敏感度为71.7％，特异度为:71.9％，AUC为0.719，显示对SBP的早期诊断有较大的参考价值。
　　2.肝硬化患者因脾功能亢进及机体反应能力等因素的限制，当发生轻症SBP时，外周血白细胞总数及中性粒细胞比率往往不能早期、准确的反应出来，限制了其对SBP的早期诊断。
　　3、血浆CRP浓度在肝硬化SBP组和非SBP组均较健康对照组明显升高，显示诊断SBP的敏感度较高为:73.3％，特异度稍差为:56.3％。
　　4、血浆PCT阳性率SBP组较非SBP组及健康对照组均高，对SBP的诊断价值，敏感度和特异度均较高，分别为62.2％和75.0％，对SBP的诊断价值较大。
　　5、当临床医师怀疑SBP，可考虑进行血浆HNP和PCT检测，若血浆HNP或PCT显著升高，即应考虑SBP的诊断，采取积极的抗感染措施。