ACS患者的临床特点及与“毒”邪致病相关性探讨

目的:
　　临床研究:采用临床医学统计法和临床流行病学调查法，在“毒”邪致病特点基础上，结合ACS的临床特点（包括临床表现、证候要素、理化结果、冠脉造影等）地分析，试图为岭南地区ACS中医“毒”邪证的辨证提供更多客观科学的依据。通过对岭南地区ACS的中药用药规律的研究尝试从中药解毒方面，反证ACS中“毒”邪的存在，进一步阐释ACS中解毒法的具体内涵。
　　方法:
　　临床研究:本研究自2015年8月至2015年12月，运用小样本、横断面、前瞻性的临床流行病学调查方法对广州中医药大学第一附属医院100例ACS患者的临床特点进行调查，临床特点包括:一般资料、既往病史、西医诊断、冠脉造影结果、实验室检查结果、临床症状、中医主症计分、舌脉、中药等，建立数据库;并根据“毒”邪致病特点，对ACS的临床主症进行评分，作为ACS中“毒”邪的辨识依据，将临床主症评分≥9分为“毒”邪患者，＜9分为非“毒”患者，然后进行临床病例对照研究。统计方法采用频数分析、T检验、主成分分析、因子分析、相关分析等多因素分析方法。
　　结果:
　　1.影响因素因子分析发现，高UA（尿酸）的载荷值最大，说明高UA（尿酸）在本次研究“毒”邪证发生的最重要的影响因素，其载荷值为:0.670。其他因素按影响程度的大小排列依次是:糖尿病病史＞高血脂病史＞陈日心梗病史＞高LDL-C＞高血压病史＞饮酒史＞吸烟史＞脑卒中病史＞TNI(+)，其载荷值分别为:0.524、0.500、0.396、0.366、0.335、0.309、0.301、0.286、0.109。
　　“毒”邪组中医证候因子分析结果显示，气虚的载荷值最大，说明气虚在本次研究“毒”邪中医证候中是影响最大的中医证候。所有中医证候按影响程度的大小排列依次是:气虚、血瘀、痰热、阳虚、气滞、寒凝、火热、阴虚，其载荷值分别为:0.911、0.892、0.828、0.558、0.553、0.488、0.403、0.154。
　　“毒”邪组临床主症主成分分析得分结果显示，胸痛的载荷值最大，说明胸痛是影响本次研究“毒”邪主症中最重要的临床症状，其得分为:1.644。其他中医主症按影响程度的大小排列依次是:心悸、乏力、气短、胸闷，其得分分别为:1.399、1.188、1.160、1.104。
　　“毒”邪组临床兼症主成分分析得分结果显示，寒症有畏寒(0.642);热症有面红(0.705)、目赤(0.704)、口干欲饮(0.475)、便秘(0.540)、自汗(0.453);痰症有咳嗽(0.646)、咳痰(0.670);瘀血症有自汗(0.453)、口干欲饮(0.475)、便秘(0.540)。
　　舌脉的独立样本T检验结果，P值为0.000（P值＜0.05），有统计学意义。舌淡红、舌白的P值＜0.05，说明在“毒”邪证与非“毒”证中，二者比较均有统计学意义;少苔、脉细、脉弦滑、脉滑数的P值＜0.01，说明在“毒”邪证与非“毒”证中，以上舌脉的统计学意义高度显著。
　　“毒”邪证候要素组合方式中比例较多的是:气滞+血瘀+气虚、血瘀+痰热+气虚、血瘀+寒凝+气虚、血瘀+火热+气虚。
　　2.通过对岭南地区100例ACS“毒”邪组与非“毒”组的影响因素、中医证候、临床症状、舌脉、证候要素等相关分析，四诊合参，再结合中医脏腑、气血津液理论，初步得出ACS中“毒”邪证的临床辨证标准如下。
　　主要指标:(1)胸痛（中或重度）、胸闷（中或重度）、心悸、乏力、气短总积分≥临床主症积分总和的60％;(2)舌暗红、舌下络脉紫绛或紫红。
　　次要指标:(1) hs-CRP＞3 mg/L;(2)心肌酶（肌酸激酶、肌酸激酶同工酶）或肌钙蛋白超过正常上限的2倍以上;(3)高血压史2～3级;(4)糖尿病病史，FBG＞710mmol/L;(5)高胆固醇病史;(6)高尿酸血症;(7)长期吸烟史、饮酒史。
　　ACS病人符合1个主要指标或2个次要指标（至少含1项生化指标）即可诊断为“毒”邪。其中生活劳累、性格急躁、饮食辛辣油腻咸是主要诱因。
　　3.依据“毒”邪不同的始动邪气（火热、血瘀、痰热、寒凝），结合以上中医证候、证候要素、临床症状、舌脉的统计结果，综合得出“毒”邪证的分类，临床可分为热毒证、瘀毒证、痰毒证、寒毒证。
　　热毒证:热盛伤气阴，故呈现热毒血瘀、气阴两虚证，临床表现为胸痛甚、胸闷、烦躁易怒、便秘、气短、自汗、乏力、心悸、舌红苔黄、脉滑数等热毒证。
　　瘀毒证:瘀热互结，气阴两伤，二毒常夹杂为患，临床表现为胸痛甚、胸闷、口干欲饮、便干便秘、气短、自汗、乏力、舌暗红、舌下络脉紫红或绛紫，苔黄腻、脉滑等瘀毒证。
　　痰毒证:痰毒内盛、心脾两虚，临床多表现胸闷甚、胸痛、咳嗽咳痰、便溏、口淡、气短、乏力、心悸、头晕、舌白腻、脉滑细等痰毒证。
　　寒毒证:寒毒凝聚、心阳不展，临床多表现胸痛剧烈、畏寒肢冷、气短明显、冷汗、乏力、心悸、舌淡暗、脉沉细缓等寒毒证。
　　4.ACS与“毒”邪致病的相关病机，（内）邪气亢极或蕴结不化而化生（内）毒，依不同的始动邪气，可分为寒毒、（火）热毒、痰毒、瘀毒等，形质受损，脏腑虚损，或者正衰邪盛，亦可从化为毒，邪可化毒，毒可致邪，最终形成毒瘀搏结、毒损心络、毒损脏腑的恶性循环。“正虚毒盛”是ACS的总的病机，瘀毒阻脉是ACS基本的病理变化（以瘀毒为核心），毒损心络，毒损脏腑是最终病理变化。
　　5.本次研究从100例我院对岭南地区ACS的用药统计结果，结合岭南地区土卑地薄，气候炎热，暑湿为盛的气候特点，药类分析结果:活血药＞清热药＞补气药＞化痰药＞理气药＞祛湿药＞补阴药。药频分析结果，祛邪药排列前五味中药为:川芎、赤芍、红花、丹参、降香、毛冬青;补虚药排列前五味中药为:炙甘草、黄芪、党参、白术、茯苓。从中药药类、频数使用情况，以药测证，反推得出岭南地区ACS患者的主要临床证候:热毒血瘀、气阴两虚证。
　　6.在ACS“毒”邪致病体系中，分为外毒、内毒致病。外毒以疫毒、烟酒毒等为主，以祛邪解毒法为主，祛疫毒、祛或戒烟酒毒等。内毒除活血解毒外，还要能够结合产生毒邪的始动邪气确立相应治法，如清热解毒、散寒解毒、利湿解毒、祛风解毒、润燥解毒、清营解毒、扶正解毒等。
　　7.根据本次研究中药用药规律，药证相应，以“扶正解毒”为治则，初步整理归纳出岭南地区ACS的中医解毒方剂—解毒活血汤。
　　结论:
　　临床研究:通过数理统计的结果与中医理论、临床经验相结合，可以得出相对客观的ACS中医“毒”邪证的临床诊断及量化标准，前瞻性的临床调查与多因素数理统计分析相结合是进行ACS中医“毒”邪证辨证标准客观化研究的一种有效方法，值得进一步深入研究。中医强调因地制宜，故本研究针对岭南地区ACS患者的临床特点、中药治疗与“毒”邪及相关病机的相关性研究，为以后深入探讨提供了研究基础及参考模式，有利于日后进行大样本、多中心、横断面、前瞻性临床流行病学的调查分析。