胃食管反流病食管外症状的临床特点及质子泵抑制剂疗效影响因素研究

本文主要从以下几方面进行论述：
　　第一部分 胃食管反流病食管外症状的临床特点
　　目的:
　　研究伴或不伴有烧心和反酸的食管外症状患者的临床特点，分析反流事件和食管动力学的差异，初步探讨GERD食管外症状的发生机制。
　　方法:
　　分析2011年5月至2014年3月就诊于浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化内科门诊患者的资料，纳入临床疑诊为GERD的患者，伴或不伴有食管外症状（持续清嗓、咽部异物感、咽喉烧灼感、咽喉痛、声嘶、慢性咳嗽、哮喘）。根据患者过去1月的症状，分为典型GERD症状（反酸、烧心）+食管外症状组、仅有典型GERD症状组和仅有食管外症状组，所有患者均完成一般状况调查问卷，包括基本信息，症状及持续时间、频率，治疗药物种类、剂量及持续时间，药物治疗效果和既往病史，并行24小时pH阻抗联合监测和固态高分辨食管测压（High-resolution manometry, HRM），按照芝加哥食管动力障碍V3.0分类标准对食管动力进行分析，比较三组患者基本临床资料、内镜下征象、反流事件和食管动力学特点是否存在差异。
　　结果:
　　(1)纳入本研究的GERD患者共257例,其中典型GERD症状+食管外症状组158例(61.5％)，仅有典型GERD症状组50例(19.4％)，仅有食管外症状组49例(19.1％)。典型症状+食管外症状组（46.46±11.62岁）和仅有食管外症状组(48.04±11.90岁)患者年龄显著高于仅有典型症状组（42.36±11.93岁），差异具有统计学意义（三组组间p=0.040;典型+食管外症状组vs仅有典型组，p=0.032;仅有食管外症状组vs仅有典型组，p=0.017）。三组患者在性别、身高、体重、BMI、就业状态、吸烟、饮酒的差异均无明显统计学意义(p＞0.05)。
　　(2)本研究中最常见的食管外症状是咽喉异物感(78.3％)，该症状的发生率在典型症状+食管外症状组和仅有食管外症状组中的差异无统计学意义(76.6％ vs.83.7％，p=0.293);
　　(3)242例患者行内镜检查，仅有食管外症状组反流性食管炎(Reflux esophagitis，RE)(36.9％)比例显著高于典型症状+食管外症状组(18.2％)，差异有统计学意义(p=0.003)，仅有食管外症状组较仅有典型症状组(22.9％) RE比例有增高趋势，但差异无统计学意义(p=0.089);
　　(4)18.7％(48/257)的患者存在病理性酸反流，三组差异无统计学意义(18.4％vs.18.0％vs.18.0％，p=0.748)，46.7％(120/257)的患者症状-反流相关性(Symptom-refluxassociation，SRA)阳性，三组差异无统计学意义(44.3％vs.48.0％ vs.53.1％，p=0.550);
　　(5)分析三组患者HRM检查结果，典型症状+食管外症状组(3.05(2.30，3.60)cm)和仅有食管外症状组(3.20(2.30，3.70)cm)上食管括约肌(Upperesophageal sphincter，UES)长度显著短于仅有典型症状组(3.75(3.00，4.30) cm)，差异有统计学意义（三组组间p＜0.001;典型+食管外症状组vs仅有典型组，p＜0.001;仅有食管外症状组vs仅有典型组，p=0.001）。典型症状+食管外症状组有3.8％(6/158)食管无收缩、1.3％(2/158)远端食管痉挛、36.1％(57/158)的无效食管动力(Ineffective esophageal motility, IEM)和1.3％(2/158)的片段蠕动，仅有典型症状组有8.0％(4/50)的食管无收缩和36.0％(18/50)的IEM，仅有食管外症状组有4.1％(2/49)的食管无收缩和32.6％(16/49)的IEM，差异均无统计学意义(p＞0.05);
　　(6)多分类Logistic回归分析结果表明典型症状+食管外症状组和仅有食管外症状组年龄显著高于典型症状组，差异有统计学意义(p=0.043, OR=1.032,95％CI(1.001,1.065);p=0.033, OR=1.041,95％CI(1.003，1.081));典型症状+食管外症状组和仅有食管外症状组UES长度UES长度显著短于仅有典型症状组，差异有统计学意义(p＜0.001，OR=0.452，95％CI(0.299,0.684);p=0.003, OR=0.477,95％CI(0.291,0.783))。
　　结论:
　　(1)GERD食管外症状患者年龄高于无食管外症状者，并且前者UES短于后者，提示年龄和UES长度与GERD食管外症状的发生相关;
　　(2)咽喉异物感是最常见的GERD食管外症状;
　　(3)胃食管反流事件和食管动力障碍与食管外症状患者是否伴有GERD典型症状无明显相关性。
　　第二部分 质子泵抑制剂对胃食管反流病食管外症状疗效的影响因素研究
　　目的:
　　分析GERD食管外症状的PPI疗效，并研究食管动力、反流特征和PPI疗效的关系，探讨食管外症状PPI疗效的影响因素。
　　方法:
　　分析由临床症状、内镜或24小时pH阻抗联合监测诊断为GERD，且具有至少1种食管外症状症状（持续清嗓、咽部异物感、咽喉烧灼感、咽喉痛、慢性咳嗽、声嘶、哮喘）的患者，症状存在至少3月，纳入其中已规律服用PPI类药物每日二次，至少8周以上的患者。根据患者的PPI疗效，分为PPI无效组和PPI有效组，比较两组患者的基本信息、精神心理因素、内镜检查结果、反流特点和食管动力学特点，并进行二分类Logistic回归分析GERD食管外症状PPI疗效的影响因素。
　　结果:
　　(1)纳入本研究的GERD食管外症状患者共135例，其中PPI有效组42例(31.1％)，PPI无效组93例(68.9％)。PPI有效组患者BMI显著高于PPI无效组，差异有统计学意义((23.62±2.94 kg/m2) vs.(22.33±2.86 kg/m2)，p=0.018）。PPI有效组饮酒率显著高于PPI无效组，差异有统计学意义(35.7％ vs.18.3％，p=0.027)。两组患者性别、年龄、身高、体重、就业状态和教育程度、吸烟率的差异均无统计学意义(p＞0.05);
　　(2)PPI有效组患者烧心积分显著高于PPI无效组，差异有统计学意义(4.0(0，6.0) vs.0(0，5.5)，p=0.011);
　　(3)PPI无效组焦虑自评量表(Self-rating anxiety scale，SAS)显著高于PPI有效组，差异有统计学意义(46.00(39.00，54.50) vs.39.00(33.00，45.75)，P=0.011)，PPI无效组患者焦虑状态比例显著高于PPI有效组，差异有统计学意义(37.6％ vs.14.3％，p=0.008);
　　(4)139例患者行胃镜检查，两组患者RE比例差异无统计学意义(14.3％ vs.24.7％，p=0.257);103例患者行幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, Hp)检测，PPI有效组Hp阳性率显著高于PPI无效组，差异有统计学意义(26.7％ vs.8.2％，p=0.024);
　　(5)分析两组患者HRM结果，有关UES、LES和食管体部的动力学参数差异均无统计学意义(p＞0.05);
　　(6)分析两组患者24小时pH阻抗联合检测结果，PPI有效组患者病理性酸反流比例显著高于PPI无效组患者，差异有统计学意义(30.9％vs.16.1％，p=0.049)。PPI有效组患者症状-反流相关性(Symptom reflux association，SRA)阳性率显著高于PPI无效组患者，差异有统计学意义(76.2％ vs.39.8％，p＜0.001);
　　(7)二分类Logistic回归分析结果显示BMI(p=0.044，OR=1.883，95％CI(1.016，3.490))、烧心(p=0.006,OR=1.696,95％CI(1.159,2.480))和SRA(p＜0.001,OR=7.225，95％CI(2.572，20.298))与食管外症状PPI疗效呈正相关，焦虑(p=0.006，OR=0.321，95％CI(0.141，0.727))与食管外症状PPI疗效呈负相关。饮酒(调整p=0.059)、Hp感染（调整p=0.071）和病理性酸反流（调整p=0.330）不是影响GERD食管外症状患者PPI疗效的独立因素。
　　结论:
　　1.GERD食管外症状患者PPI总体疗效较差;
　　2.高BMI、高烧心评分和SRA阳性的食管外症状患者PPI疗效较好;
　　3.焦虑状态可影响食管外症状患者PPI的疗效;
　　4.饮酒、Hp感染和病理性酸反流和PPI疗效可能相关，但不是影响食管外症状患者PPI疗效的独立因素;
　　5.食管动力与食管外症状患者PPI疗效无明显相关性。