2型糖尿病整合康复疗法、NAFLD及DN的ISM分析

目的：
　　1.采用解释结构模型(ISM)方法对影响2型糖尿病整合康复治疗的因素的关系进行描述性研究，确定2型糖尿病整合康复治疗影响因素之间的定性关系，以进一步科学构建2型糖尿病整合康复治疗结构模型，为糖尿病的综合治疗提供理论依据。
　　2.采用回顾性队列研究方法对2型糖尿病(T2DM)合并非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)与糖尿病肾病(DN)的关系进行分析性研究，探讨T2DM合并NAFLD后加快DN发生发展的可能病因，为临床防治DN提供理论依据。
　　方法：
　　1.描述性研究:采用ISM方法对2型糖尿病整合康复治疗的影响因素进行分析，找出2型糖尿病整合康复治疗影响因素间的定性关系。首先组织实施ISM小组，确立以“2型糖尿病整合康复治疗”为核心问题，然后通过文献检索和专家分析、评定相结合的方式，确定2型糖尿病整合康复治疗的影响因素及其相互关系，再根据各因素相关性建立邻接矩阵和可达矩阵，将该可达矩阵分解后建立2型糖尿病整合康复治疗的解释结构模型。对已建立的解释结构模型进行分析，进一步构建2型糖尿病整合康复治疗的的立体模型。
　　2.分析性研究:采用回顾性队列研究的方法探讨T2DM患者合并NAFLD与DN的相关性。采用回顾性队列研究的方法回顾性查阅近10年（2004年1月至2014年01月）在天津市第三中心医院内分泌科多次住院（两次住院间隔为7年）的T2DM患者的病例资料，选取第一次住院时无糖尿病急慢性并发症的T2DM病例，按是否合并NAFLD将其分为T2DM合并NAFLD组（A组）和单纯T2DM组（B组），比较A组、B组患者7年后再入院时DN的累积发病率和CKD分期情况，计算相对危险度(RR)、归因危险度(AP)和归因危险度百分比（ARP）;根据肝内脂肪含量将A组分为A1、A2和A3亚组，比较A1、A2、A3亚组患者7年后再入院时DN的累积发病率，大量白蛋白尿、微量白蛋白尿的发生情况和GFR的降低水平;利用相加交互模型分析NAFLD与其它因素的相加交互作用对DN发生的影响，计算交互作用相对超额危险度（RERI）、交互作用归因比(AP)和交互作用指数(S);并应用相关分析和多元逐步回归分析分析A组各亚组中△尿白蛋白/肌酐、△GFR与NAFLD交互因素两次住院差值的相关性。
　　结果：
　　1.描述性研究结果:通过大量文献查阅及ISM小组讨论方法，最终确定2型糖尿病整合康复治疗影响因素包括教育、运动、营养、西医、非主流医学、糖尿病、肥胖、NAFLD、睡眠障碍、骨质疏松、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病大血管病变等14个因素。ISM分析后得到一个具有四层的多级递阶结构模型。基础层为教育，为糖尿病治疗的基石。第二层为运动、西医、非主流医学和营养治疗四种治疗方法，以上四种治疗方法相互作用，缺一不可，在2型糖尿病整合康复治疗体系中发挥桥梁作用。第三层和第四层为糖尿病及其并发症和合并症，其以T2DM为核心，诸多因素间也紧密相联，同时通过2型糖尿病整合康复治疗结构模型发现NAFLD与DN之间研究甚少，且关系存在争议，有待进一步深入研究。
　　2.分析性研究结果:第一次住院时A组、B组年龄、性别、病程等基线一致，具有可比性。第二次住院时A组患者DN的累积发病率为58.58％，B组患者DN的累积发病率为37.22％，卡方检验x2=15.94(P＜0.01)。A组患者发生DN的相对危险度(RR)为1.57，归因危险度(AR)为21.36％，归因危险度百分比（ARP）为36.46％;A组与B组的DN患者中CKD1期所占比率（分别为65.65％和83.58％）高于CKD2(28.28％和13.43％)和CKD3期（分别为6.06％和2.99％），在CKD1中B组比率显著高于A组比率，在CKD2、CKD3期患者中，A组比率均显著高于B组;依据肝脏脂肪含量将A组患者分为A1（肝脂肪含量5.95％～26.84％）、A2(肝脂肪含量26.74％～38.78％)和A3（肝脂肪含量39.04％～84.38％）三个亚组，在亚组分析中，A1、A2和A3亚组DN累积发病率、大量白蛋白尿累积发生率、微量白蛋白尿累积发生率依次升高（DN累积发病率分别为46.43％、57.14％和71.93％，大量白蛋白尿累积发生率分别为8.93％、10.71％和15.79％，微量白蛋白尿累积发生率分别为37.50％、46.43％和56.14％）。NAFLD的相加模型交互作用分析中，NAFLD与HOMA-IR、FFA、TNF-α、网膜素-1、内脏脂肪面积、HCY、UA之间存在正交互作用，交互作用相对超额危险度（RERI）分别为4.980、3.794、3.353、2.399、2.169、2.357和1.695，交互作用归因比(AP)分别为0.617、0.409、0.433、0.372、0.193、0.348和0.399，交互作用指数分别为3.384、1.845、1.991、1.786、1.269、2.421和2.093。在NAFLD各亚组△尿白蛋白/肌酐与NAFLD交互变量差值的相关性分析中，A1亚组中△FFA、△HOMA-IR是△尿白蛋白/肌酐的独立危险因素;A2亚组中△HOMA-IR、△TNF-α、△网膜素-1是△尿白蛋白/肌酐的独立危险因素;A3亚组中△TNF-α、△HOMA-IR、△HCY是△尿白蛋白/肌酐的独立危险因素;在NAFLD各亚组△GFR与NAFLD交互变量差值的相关性分析中，A1亚组中△FFA、△HOMA-IR、△尿白蛋白/肌酐是△GFR的独立危险因素;A2亚组中△HOMA-IR、△尿白蛋白/肌酐、△TNF-α是△GFR的独立危险因素;A3亚组中△TNF-α、△HOMA-IR、△网膜素-1是△GFR的独立危险因素。
　　结论：
　　1.2型糖尿病整合康复疗法是一种涵盖糖尿病治疗方法、糖尿病并发症和合并症在内的系统管理理念，ISM运用数学的方法合理阐释了2型糖尿病整合康复疗法各因素之间的定性关系，并科学构建了2型糖尿病整合康复治疗模型。
　　2.NAFLD是DN发病的高危因素，并且肝内脂肪含量越多，DN的累积发病率越高。
　　3.在DN发病危险因素交互作用分析中，NAFLD与内脏脂肪面积、HOMA-IR、FFA、TNF-α、HCY、UA、网膜素-1存在正交互作用，表明在T2DM患者中，同时合并NAFLD与以上因素中的任一项时，发生DN的危险性均显著高于NAFLD与以上因素单独存在时DN发生的危险性;同时说明NAFLD与以上因素可能存在共同的作用机制，对DN的发生存在不同程度的协同作用。
　　4.HOMA-IR可能是NAFLD加重肾脏损害的主要机制;NAFLD早期可能主要通过HOMA-IR和FFA对肾脏进行损害，加大DN的发病率，随着肝内脂肪含量的增加，NAFLD还可调动TNF-α、HCY、网膜素-1等因素增加尿白蛋白量，降低GFR水平;尿白蛋白自身可能也会降低GFR水平，加剧对肾脏的损害。