超声评价正常中晚孕胎儿腔静脉形态和血流变化及其与胎儿右心功能的相关性研究

目的和意义：
　　目前,我国每年约有100万新生儿患有出生缺陷疾病,其中大约5‰~10‰的新生儿存在先天性心血管畸形,居各类先天性畸形发病率之首,且呈逐年上升趋势,也是导致流产、胎儿宫内死亡以及婴儿死亡的主要原因。所以对于胎儿心脏的产前检查具有十分重要的意义。
　　现阶段,超声诊断技术对胎儿心脏的检查主要包括两大部分:形态结构检查和功能评价。对于左心,传统方法主要集中在二尖瓣和肺静脉的研究;因为右心形态不规则,所以研究相对较少。众所周知,胎儿心脏发育以右心系统占优势,目前为止,胎儿右心功能评价仍是一个难题。若能开发新的、有效的右心功能评价指标将对早期发现胎儿右心功能异常,及早临床干预治疗,维持胎儿宫内正常发育水平和保证出生后的生活质量有重要临床意义。
　　腔静脉是连接右心的主要静脉。已有研究表明,成人腔静脉血流动力学改变与右心功能关系密切。在胎儿,以下腔静脉研究较多,下腔静脉S波、D波及A波在妊娠中早期流速较低,在28周之后流速明显增高。但对于胎儿上腔静脉研究尚少,胎儿上腔静脉血流动力学参数随孕周的变化及其在胎儿右心功能评价中的价值并不十分清楚。
　　本研究旨在利用二维和多普勒超声对正常中晚孕胎儿上腔静脉(SVC)、下腔静脉(IVC)形态学及血流动力学进行观测,观察不同孕期其各个波形的变化规律,帮助我们更好的了解正常胎儿腔静脉随孕周的生理变化规律及其与传统右心舒张功能评价指标的关系,为临床评价胎儿右心功能提出新指标,并为右心功能异常时的超声评价提供参考标准。
　　资料与方法：
　　1孕妇资料
　　选取2012年7月至2013年10月来我院常规产检的200例单胎正常孕妇,身体健康,不嗜烟酒,既往无高血压、糖尿病及心、肝、肾等疾病史,无药物及放射线接触史,无遗传病史。年龄20~42岁(平均27.1岁),孕周20~40周(平均28.8周)。常规产科超声显示胎儿的颅脑、心脏、脊柱、内脏、胎盘、羊水等发育良好。按末次月经日期严格计算孕周,将胎儿按孕周等分为5组:20~24周,24+1～28周,28+1～32周,32+1～36周,36+1～40周,各组40例。在孕妇知情同意后进行超声检测。
　　2方法
　　2.1仪器及检查前准备
　　仪器采用德国西门子公司Acuson Sequoia512型彩色多普勒超声诊断仪,探头型号6C2-S,产科条件,频率4.0~6.0MHz,有谐波功能。受检孕妇排空膀胱,选平卧位,平静呼吸。常规超声观察胎位、内脏位置、胎盘、羊水情况后,重点观察胎儿心脏。应移动探头尽可能使声束避开胎儿脊柱而从侧腹进入,以获得清晰图像。若图像不佳,嘱孕妇变换体位或活动后再检查,图像显示良好者纳入。
　　2.2胎儿腔静脉超声检测
　　检查时探头轻置在受检者腹部。首先取胎儿腹部横切面,观察胎儿肝脏和胃泡、下腔静脉和腹主动脉的位置关系,排除内脏反位、心房反位等。其次,在胎儿胸腔横切面获取胎儿四腔心切面,观察心脏大小及位置、房室腔结构、房室间隔、房室瓣及大血管的连接关系,从而对胎儿心脏的主要结构及连接关系做出大体评价。调整探头将声束方向与胎儿脊柱长轴平行,先显示主动脉弓长轴切面即矢状切面,再将探头略向右侧倾斜显示上、下腔静脉长轴切面、右心房及其汇入处。分别将探头略向上、下腔静脉走行方向倾斜以便尽量完整显示上、下腔静脉,于心房收缩期在腔静脉距右房入口0.5~1.0cm处分别测量上、下腔静脉最大内径(d)及显示长度(l)。再将多普勒取样容积置于测内径处管腔中央部,调整声束与角度,取得连续稳定频谱后停帧测量心室收缩期(S波)、心室舒张期(D波)和心房收缩期(A波)的峰值血流速度。取样容积2～4mm,连续5个心动周期测值后取平均值。检查时间<20min。图像记录及测值均由同一熟练操作者完成。
　　2.3胎儿传统右心功能指标检测
　　在胎儿心尖四腔心切面上启用彩色及频谱多普勒超声,获取三尖瓣口血流速度频谱,测得E、A峰值,并计算E∕A比值。再切换至组织多普勒超声检查模式,将图像放大,尽可能取垂直四腔心平面,将取样容积放在三尖瓣瓣环处,获得 DTI频谱波形,测量三尖瓣瓣环运动速度Ea,Aa峰值,计算Ea∕Aa比值。测量均需在胎儿相对静止时进行,超声声束与血流或组织运动方向夹角<20°。以上测量重点观察各参数随孕周增加而变化的规律,探讨各指标在不同孕周评价胎儿右心功能的应用价值。
　　3统计学分析
　　所有研究数据均应用 SPSS19.0统计学软件包进行分析,检验是否符合正态分布。计量资料以均数±标准差（x±s)表示,组间差异采用单因素方差分析,两两比较采用LSD-t检验,各因素间相关性采用Spearman相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。
　　结果：
　　1.正常胎儿上、下腔静脉内径及显示长度随孕周增加而增加,各组之间差异有统计学意义(表1)。胎儿上、下腔静脉内径及显示长度与孕周呈正相关(P均<0.01)。
　　2.正常胎儿上腔静脉频谱呈连续三相波:心室收缩期波(S波),心室舒张期波(D波)及心房收缩期反向波(A波)。上腔静脉S波、D波呈正向即向心方向,A波呈反向即离心方向。S波、D波及A波流速均随孕周的增大而增加(P<0.05)。在妊娠中早期(<28周)流速较低,在20~24周与24+1～28周组间差异无统计学意义;在28周之后流速明显增高(P<0.05),24+1～28周与28+1～32周及32+1～36周组间差异有统计学意义,血流速度增加幅度大;32+1～36周与36+1～40周比较无统计学意义。
　　3.IVC与SVC血流频谱形态相似,但方向相反,IVC的血流速度略高于SVC。
　　4.正常中晚孕胎儿三尖瓣瓣口血流速度E峰　　5.组织多普勒图像三尖瓣瓣环Ea测值随孕周增加而增加,呈线性正相关(r=0.647,P<0.01)。但舒张晚期的最大运动速度Aa随着孕周的增加没有明显的改变,使整个妊娠过程中Ea始终小于Aa(Ea∕Aa<1),其比值随孕周的增加而增长(r=0.560,P<0.01),越至妊娠晚期,比值越趋近1。
　　6.上腔静脉D波速度与三尖瓣E峰、Ea峰呈正相关(r=0.402,r=0.240,P<0.01),A波速度与三尖瓣A峰值呈正相关(r=0.315,P<0.01),上腔静脉D∕A与三尖瓣E∕A比值呈正相关(r=0.228,P<0.01)。下腔静脉D波速度与三尖瓣E峰、Ea峰呈正相关(r=0.333,r=0.233,P<0.01),A波速度与三尖瓣A峰值呈正相关(r=0.358,P<0.01),下腔静脉D∕A与三尖瓣E∕A比值呈正相关(r=0.398,P<0.01),下腔静脉与右心功能参数的相关趋势同上腔静脉。
　　结论：
　　1.正常中晚孕胎儿上、下腔静脉内径及显示长度随孕周增加而增加,下腔静脉内径及显示长度均略大于上腔静脉;上腔静脉血流速度随孕周呈规律性变化,即<28W流速较低,28+1～36W流速增加幅度大,>36w流速增大幅度较之前孕周小。IVC与 SVC血流频谱形态及变化规律相似,但方向相反,IVC的血流速度高于SVC,说明胎儿肺循环阻力较大。
　　2.正常中晚孕胎儿三尖瓣瓣口血流速度E峰随孕周增加而增加(r=0.514,P<0.01),而A峰值速度变化不大,E∕A比值与孕周呈正相关(r=0.567,P<0.01),但始终小于1,说明胎儿心室肌松弛功能较成人低。
　　3.胎儿三尖瓣环运动速度在整个妊娠过程中Ea始终小于Aa(Ea∕Aa<1),其比值随孕周的增加而增长(r=0.560,P<0.01),越至晚孕期越趋近1,说明心室肌运动速度随孕周增加而增大,心功能不断完善。
　　4.三尖瓣E峰与三尖瓣瓣环Ea之间呈正相关(r=0.418,P<0.01);三尖瓣A峰与三尖瓣瓣环Aa之间呈正相关(r=0.339,P<0.01)。都是评价右心舒张功能的传统指标。
　　5.上腔静脉D波分别与三尖瓣E峰、Ea峰呈正相关(r=0.402,r=0.240,P<0.01),下腔静脉D波分别与三尖瓣E峰、Ea峰呈正相关(r=0.333,r=0.233,P<0.01),上、下腔静脉D∕A与三尖瓣E∕A比值呈正相关(r=0.228,r=0.398,P<0.01)。说明胎儿腔静脉血流参数指标可用来评价右心舒张功能。