经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的长期有效性及安全性的单中心回顾性分析

目的:(1)探讨经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy，POEM)治疗AC(achalasia，AC)的长期有效性及安全性;(2)评估影响术后发生胃食管反流和手术失败的相关因素;(3)了解POEM术的学习曲线，为即将开展该技术的内镜医师提供借鉴。
　　方法:回顾性分析2011年4月至2016年12月由山东大学齐鲁医院消化内科内镜医师完成的POEM术治疗AC患者的临床资料。分别在手术前，手术后1个月，6个月，1年，2年，3年，4年，5年，6年对AC患者进行Eckardt症状评分，评估POEM术的疗效。统计患者术中发生并发症及术后随访发生胃食管反流的情况，判断POEM术的安全性。采用多因素logistic回归方程分析影响术后2年发生胃食管反流和手术失败的相关因素。利用曲线拟合回归分析方法了解基于手术时间的POEM术学习曲线。
　　结果:自2011年4月至2016年12月共有142例（男/女:59/83;平均年龄，42岁）AC患者接受了POEM治疗。患者平均病程达5年，41例患者在接受手术之前进行过其他治疗。平均手术操作时间93.6min。平均肌切开长度食管部分为9.4cm，胃部分为2.3cm。患者平均住院时间10天，平均住院花费25079元。术后115例(80.9％)患者完成了随访，平均随访时间2年(2～68个月)。在术后1个月，6个月，1年，2年，3年，大于3年的随访中相对应的临床成功率为99.1％(114/115),95.5％(107/112),92.4％(85/92),91.8％(79/86),88.6％(31/35)，86.7％(13/15)。手术过程中有2例出现术中出血，其中1例手术失败。术后住院期间35％(50/142)的患者出现胸前区不适或疼痛;7％(10/142)的患者出现皮下气肿，12.7％(18/142)的患者出现体温升高。在长期随访过程中，有41(35.7％)例患者出现胃食管反流的症状。分别于2012年，2013年，2014年，2015年，2016年进行手术的患者平均手术时间为122.5min，111.2min，82.3min，90.8min，88.3min;术后平均住院花费分别为33673.6元，28290.9元，23429元，23290.3元和24885元;术后平均住院时间为13天，12天，10天，9天和10天。在影响术后2年手术失败的多因素回归分析中，手术时间（OR值，1.03;95％置信区间，1.01～1.05; P=0.01）和肌切开的程度(OR值，0.003;95％置信区间，0.80～1.19; P=0.01)与手术失败有关。在影响术后2年发生胃食管反流的多因素回归分析中，年龄，性别，饮酒，手术切口的位置与术后胃食管反流的发生均无明显的相关性。通过对数拟合回归方程得出POEM术学习曲线在23～27例时手术时间变化趋于平缓，将患者分为A组(n=25)和B组(n=38)。两组的平均年龄，性别，BMI，病史，术后胃食管反流的发生及手术成功率等之间相比无明显的统计学差异，而在手术时间，住院时间及住院花费上，B组比A组显著性减少。
　　结论:POEM能够安全有效的治疗AC，有效率达85％以上，且术中及术后均无严重并发症发生。除此之外，术后观察时间及住院天数逐步缩短，住院费用不断降低。手术时间为手术失败的独立危险因素;环形肌切开为手术失败的保护性因素。内镜医师基于手术时间的学习曲线为25例，此后患者至少可以从减少手术时间，住院时间及住院花费方面获益。