缺血后适应在急性ST段抬高型心肌梗死急诊介入治疗中对梗死面积及心功能的影响

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment Elevation MyocardialInfarction，STEMI）由于病情凶险，致残、致死率高，已成为威胁人类健康的主要疾病。目前各国指南均推荐在急性STEMI的早期（发病12h内）进行再灌注治疗。大量循证医学证据表明再灌注治疗，尤其是经皮冠状动脉介入（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）治疗可以及时、有效的开通梗死相关动脉（Infarct Related Artery, IRA），使梗死区心肌得到有效再灌注，从而挽救濒死心肌，改善患者预后。然而再灌注犹如一把双刃剑，一方面可以使缺血细胞及时得到血液供应，另一方面随着血供的恢复则可以引起心肌细胞的再灌注损伤(Reperfusion Injury)。为了减轻再灌注损伤，人们相继提出了缺血预适应、缺血后适应等心脏保护策略。缺血后适应是在冠脉长时间闭塞后在血流完全恢复前进行短暂、反复的缺血/再灌注处理，然后完全恢复冠脉血流。既往多数研究均表明缺血后适应可以显著减少梗死面积(Infarction Size，IS)、减轻再灌注损伤，但仍有一些研究得出相反结论。显然，缺血后适应的效果是受多种因素影响的，而且关于缺血后适应的最佳方案和应用时机目前仍无定论。
　　目的:
　　采用回顾性研究的方法，观察在急诊PCI中多次球囊扩张对于急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌梗死面积及心功能的影响，研究急诊PCI治疗中多次球囊扩张是否可起到缺血后适应的作用，对心肌产生保护作用。
　　方法:
　　我们对2011年10月至2014年10月在我院心内科住院，按照《2010年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》诊断标准诊断为急性STEMI，并在12h内接受急诊PCI治疗的患者进行了回顾性研究。纳入标准:①年龄在18-80岁之间的成年首发急性ST段抬高型心肌梗死患者;②典型的缺血性胸痛持续时间在30min以上，休息或舌下含服硝酸甘油后症状不能缓解;③心电图动态变化:相邻的2个或2个以上导联ST段呈弓背向上型抬高≥0.2mv，或者新出现的左束支传导阻滞;④冠状动脉造影（Coronary Angiography, CAG）示:IRA为闭塞性病变，血流为TIMI0级;⑤CAG示:梗死区无侧枝循环;⑥自持续性胸痛开始至冠状动脉开通＜12h。排除标准:①急性非ST段抬高型心肌梗死;②术前已进行溶栓者;③有陈日性心肌梗死、PCI及冠脉旁路移植术史者;④有慢性心功能不全，心功能Ⅱ级以上者;发生心源性休克、心脏骤停病史者;⑤本次心梗发生前48h内有心绞痛发作者;⑥IRA血栓负荷较重，应用血栓抽吸;⑦IRA为左主干病变或其他冠脉闭塞合并左主干严重狭窄;⑧首次造影时IRA的TIMI血流已达2级以上或IRA存在2级以上侧支循环;⑨病变解剖结构不适合行PCI治疗者（包括左主干严重病变，严重3支血管病变，严重钙化、迂曲病变等）;需介入处理其它非IRA血管，行二次PCI者;⑩合并其他严重疾病者。
　　将研究人群按球囊扩张次数分为支架置入前接受≤2次球囊扩张组（CON组）和接受≥3次球囊扩张组（IPOC组），两组患者均详细收集病历资料，比较年龄、性别、心血管危险因素、饮酒史、自发病至血管开通时间、梗死相关部位、梗死相关动脉、球囊扩张次数、时间，主要心脑血管不良事件(Major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE)等，收集住院期间72h内肌酸激酶(CK)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)释放峰值，住院期间及术后三个月时左室室间隔厚度(IVSd)、左室后壁厚度(LVPWd)、左室收缩末期内径(ESD)、左室舒张末期内径(EDD)、左室射血分数(LVEF)。
　　结果:
　　本研究共纳入患者98名，其中CON组52例，IPOC组46例，两组间患者高血压、糖尿病、高脂血症患病率、饮酒史比较，差异无统计学意义。IPOC组与CON组患者年龄及吸烟史比较，差别有统计学意义(P＜0.05)。
　　两组间患者从发病到血管开通时间、梗死相关动脉、平均球囊扩张时间、术中并发症（无复流、缓血流，急性、亚急性血栓，冠脉夹层等）发生率，术中血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂使用率、住院期间标准药物治疗情况比较，差异无统计学意义。
　　两组间患者住院期间CK释放峰值比较，差异有统计学意义(2541.50±571.77IU/Lvs2181.08±385.37IU/L，P＜0.05)，CK-MB释放峰值比较，差异有统计学意义（290.12±36.45U/Lvs270.91±30.71U/L，P＜0.05）。
　　两组间患者住院期间IVSd、LVPWd、ESD、EDD、LVEF比较，差异无统计学意义。两组间患者术后3个月EDD、LVEF比较，差异有统计学意义（50.23±3.51mmvs47.65±3.48mm,P＜0.05）、(49.50±7.38％ vs54.13±7.07％，P＜0.05)，IVSd、LVPWd、ESD比较差异无统计学意义。
　　两组患者住院期间及术后随访过程中MACCE事件率比较，差异无显著性。
　　结论:
　　本研究结果显示在急诊PCI中球囊扩张≥3次者较球囊扩张≤2次者能显著减小急性STEMI患者的心肌梗死面积，改善心肌组织灌注，减轻再灌注损伤，并且可以改善再灌注术后3个月左心室功能，抑制心室重塑、提高左心室射血分数。在急诊PCI中≥3次的球囊扩张是安全、有效的，可能发挥类似缺血后适应对心脏起到保护作用。